Revisión a los clásicos

5/03/2009

Carmen Natal Ramos

Unidad de Análisis y Programas. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)

Small Area variation in health care delivery

John Wennberg . Alan Gittelsohn

Objetivo

Examinar la magnitud de la variación en el uso de camas y personal, de los gastos y de la utilización de los servicios entre las distintas zonas de servicios hospitalarios de Vermont.

Método

Se asignó la población del estado de Vermont al hospital de mayor proximidad geográfica y se establecieron 13 áreas de análisis, cada una en relación con el hospital asignado. Para cada área se estudiaron las tasas de utilización ajustadas por edad y los índices de personal, instalaciones y gastos.

Resultados

Se encontraron variaciones en el uso de recursos, en los gastos y en la utilización entre las diferentes áreas no hallándose ninguna correlación significativa entre los gastos correspondientes a hospitalizaciones y servicios médicos y la mortalidad por edad y la mortalidad perinatal. Las tasas  de hospitalización por diagnósticos específicos y para procedimientos quirúrgicos son casi 10 veces mayores en algunas zonas de servicios hospitalarios que en otras.

Conclusiones

La información de salud sobre poblaciones totales es un requisito para tomar decisiones acertadas y planificar en el campo de los servicios de salud. La experiencia adquirida con un sistema de datos de salud basados en la población en Vermont revela que hay grandes variaciones en la dotación de recursos, la utilización de los servicios y los gastos entre núcleos urbanos aledaños. Las variaciones en la utilización indican una gran incertidumbre  en cuanto a la eficacia  de los distintos niveles de salud globales y específicos. Los sistemas de información de salud basados en la población constituyen un paso importante en la formulación de políticas de salud pública racional porque pueden proporcionar información sobre el comportamiento de los sistemas sanitarios y de los organismos reguladores.

Science, 1973,182:1102-1108


Comentario

Aunque clásicamente se considera que el inicio del estudio de las variaciones en la práctica médica podría establecerse en las investigaciones de Glover sobre la tasa de amigdalectomías en niños ingleses1, el  artículo que se presenta inicia un apasionante camino en la investigación de servicios de salud, que treinta años después continua explorándose.

Wennberg, quien acuña el termino variaciones en la practica medica, inició sus investigaciones sobre la asignación de recursos sanitarios y su impacto en la utilización en 1967, con la hipótesis de que las decisiones presupuestarias basadas en criterios administrativos, en lugar de demográficos aumentaban las desigualdades en vez de disminuirlas y que los análisis habituales por grandes jurisdicciones políticas como naciones o grandes regiones no permitían determinar el efecto de las decisiones en la igualdad de distribución de recursos y en la eficacia de los servicios sanitarios.

En este primer artículo explora las diferencias en la utilización de recursos y los resultados en la mortalidad de la población del estado de Vermont según la zona de servicios hospitalarios asignada, encontrando diferencias en las tasas de hospitalización por distintas enfermedades y en diferentes procedimientos quirúrgicos. Como explicación a las diferencias en la utilización apunta a factores intrínsecos de funcionamiento del sistema de servicios de salud; para el autor los resultados de la mayoría de las consultas médicas dependen principalmente de las decisiones médicas. Otros indicios revelan que, una vez que el paciente está en el sistema los servicios que recibe en la práctica dependen en parte  de las características del proveedor, reflejando las variaciones las diferencias en la manera en que cada individuo y cada grupo practica la medicina.

Las aportaciones de Jonh Wennberg al estudio de las variaciones de la práctica médica desde los estudios iniciales son numerosas. A él se le debe el marco conceptual, basado en la clasificación de las variaciones según las posibles repercusiones en salud (variaciones en cuidados efectivos y seguros, variaciones en cuidados sensibles a las preferencias y variaciones en cuidados sensibles a la oferta), el desarrollo de métodos de estudio específicos de análisis de áreas pequeñas y la hipótesis de la incertidumbre profesional como explicación de este fenómeno desde el punto de vista de los cuidados sensibles a la oferta 2, 3, 4

Su propuesta de agrupar la población en zonas geográficas pequeñas, con el fin de hacer más evidentes las variaciones en los servicios de salud, al evitar que queden compensadas las diferencias si las unidades de análisis son mayores, quedó concretada en el desarrollo del Dartmouth Atlas of Health Care5. En nuestro medio, una replica del atlas de Dartmouth es el proyecto Atlas de variaciones en la práctica médica  en el Sistema Nacional de Salud VPM-IRYSS6, en el que participan 16 comunidades autónomas, incluida Asturias.

Bibliografía
  1. Glover JA. The incidence de tonsillectomy in school children. Proceeding of the Royal Society of Medicine 1938,31:1219-1232
  2. Wennberg JE. Unwarranted variations in health care delivery: implications for academic medical centres. BMJ 2002;325:961-4
  3. McPherson S, Wennberg JE; Hovind OB, Cliford P. Small area variations in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England and Norway. N Eng J Med 1982;307:1310-4
  4. Wennberg JE, Barnes BA, Zubkoff M. Profesional incertainty and the problem of supplier-induced demand. Soc Sci Med 1982;16:811-824
  5. http://www.dartmouthatlas.org
  6. http://www.atlasvpm.org

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