Revisión a los clásicos

25/03/2013

Martín Caicoya Gómez-Morán

Dirección General de Innovación Sanitaria. Consejería de Sanidad. Principado de Asturias

Joseph T. Anderson, Ancel Keys and Francisco Grande

Introducción

La reducción de la grasa de la dieta produce un descenso del colesterol sérico lo mismo que las dietas que contienen grandes cantidades de aceite vegetal. Sin embargo no hay muchas comparaciones entre dietas y el trabajo que se comunica reporta comparaciones entre mantequilla y aceites de: girasol,  maíz, coco, oliva,  algodón y sardina.

Procedimiento

Los sujetos fueron esquizofrénicos internados en un hospital psiquiátrico, varones física y metabólicamente normales entre 32 y 62 años. En cada experimento se subdividió a los participantes en subgrupos apareados por edad, peso y actividad física. La diferencia entre grupos fue la dieta. Durante cada uno de los experimentos los sujetos permanecieron en la Unidad de Investigación Metabólica vigilados 24 horas. Las comidas se prepararon en una cocina dietética. Se estandarizó el régimen para mantener la actividad física y el balance metabólico estimado para cada individuo durante un mes previo al estudio. Se excluyeron del análisis los sujetos que bien  enfermaran o que sufrieran cambios de peso superiores a 2 kg. en un mes o 3 kg. en el total del experimento. Se perdieron de esta forma 27 de 159 sujetos.

En una primera fase los sujetos reciben la llamada "dieta de la casa" durante cuatro semanas, con un contenido calórico de 3200, con  140 gr. de grasa y 90 gr. de proteínas. Tras dos semanas de descanso en todos los experimentos se comienza con la dieta baja en grasas, en la que el aporte de grasa  se reduce a 38 gr. y se mantiene  isocalórica respecto a la de la casa. Se realizaron en total  cuatro experimentos. En todos se comienza con la dieta de la casa seguida de la dieta pobre en grasas. La diferencia entre los 4 experimentos es las dietas experimentales. En el C fue aceite de oliva  y  aceite de algodón. En el  F fue aceite de semilla de algodón y dieta de mantequilla.  En el H aceite de algodón, aceite de maíz y aceite de coco, y en el J aceite de aceite de girasol , mantequilla, sardinas y aceite de maíz. En cada experimento los sujetos se dividían en 2 o 4 grupos, dependiendo del número dietas a comparar, grupos en general de menos de 10 individuos cada uno. El objetivo de hacer grupos fue poder permutar las dietas experimentales de manera que un grupo empezaba por ejemplo dieta de aceite de oliva seguida de aceite de algodón y el otro lo contrario. Las cantidades de grasa añadidas a la dieta pobre en lípidos fueron; 50 gr. de aceite de oliva o de algodón en la C; en  la F se elevó a 100 gr. de aceite de algodón o de mantequilla, en la H 100 gr. de aceite de algodón o de maíz y/o de coco hidrogenado y la J 100 gr. de aceite de girasol o de sardinas.

El colesterol se midió en muestras de sangre duplicada y en muchas tomadas en  dos ocasiones separados dos días, siempre  al final de cada periodo dietético. Se empleó una técnica modificada por Anderson. El valor fue la media de las dos o cuatro mediciones.  También se midieron las lipoproteínas mediante electroforesis.

El análisis consistió en comparar dos a dos el colesterol final de cada dieta mediante la sustración, los autores muestran las diferencias y sus errores estándar.

Resultados

En el primer experimento los autores observaron que se produjo una gran variabilidad dentro del grupo experimental y además en el grupo de bajo consumo de grasa el aporte calórico fue netamente inferior ( 2661 Kcal frente a 2883 en el de oliva y 2862 en el de algodón) con la consiguiente pérdida de peso en el primero y ganancia en los otros. La consecuencia es que el colesterol fue más bajo en la dieta pobre en grasa pero no solo  atribuible a la composición de la dieta. Esto les sirvió para mejorar los experimentos F, H y J dentro del mismo estudio.

En el experimento F se observa que la dieta con mantequilla resulta en un colesterol significativamente más alto que la dieta baja en grasa o la dieta con aceite de algodón. La diferencia entre estas dos últimas no es significativa así como al diferencia entre la dieta rica en mantequilla y la de la casa.

En el experimento H se observa que la dieta de la casa produce un colesterol significativamente más alto que la baja en grasa, que la de aceite de algodón o la de aceite de maíz. No hay diferencias entre dieta con aceite de algodón o baja en grasa pero es más bajo el colesterol cuando se compara cualquiera de estas dietas con la baja en grasa. El aceite de coco produce un colesterol más alto que la dieta de la casa.

En el experimento J la dieta con mantequilla produce un colesterol significativamente más alto que con aceite de oliva o con aceite de maíz o dieta pobre en grasa. No hay diferencias con la dieta de la casa. Al comparar el aceite de maíz bien con el de oliva o con el de algodón, se observa que estos dos producen un colesterol más alto, notablemente más alto con el de oliva aunque las diferencias entre este aceite y el de algodón no alcanzan significación. Sin embargo, sí produce más colesterol el aceite de oliva que el de sardinas lo mismo que este último eleva más el colesterol que el de maíz. Las diferencias entre el aceite de girasol y el de maíz son las menos notables.

En el examen de las lipoproteinas se observa que los cambios en el  colesterol se producen en la fracción beta.

Discusión

Los autores señalan que ya se  sabía "con certeza que una reducción aguda del contenido de grasa en la dieta produce una caída rápida del colesterol en la sangre". Efectivamente, Keys ya había demostrado que una dieta a base de arroz y fruta produce en 2 semanas un descenso del 30% del colesterol en personas que seguían una dieta americana ordinaria con carne y mantequilla abundante.

Con el experimento C se vio que sustituir arroz o fruta por aceite de oliva o algodón eleva el colesterol, pero no alcanza el valor de la dieta ordinaria. De ello se deduce, según los autores,  que es la cantidad de grasa según este experimento, no el tipo. Por eso en el experimento F elevaron la cantidad de grasa añadida a 100 gramos y al compararla con la dieta en la que se añade mantequilla, se ve que el tipo de grasa sí importa.

Los autores comentan que ya se habían dado cuenta otros de que el aceite de maíz deprimía el colesterol mientras el de coco no lo hacía, por lo que dado que el primero es insaturado, el colesterol puede ser inversamente proporcional a la cantidad de insaturado. Entonces se proponía que el colesterol se elevaba cuando faltaban aceites esenciales, tipo linoléico, el principal en el de maíz.  Sin embargo, tal como comentan los autores, también los aceites marinos producen un descenso del colesterol y no tienen aceites esenciales.

En este estudio cuando se da aceite de algodón, más rico en linoléico y más insaturado que el de maíz, se produce un  colesterol más alto que el que se obtiene con una dieta con aceite de maíz y sube aún más si el que  se usa es aceite de sardina.

Los autores concluyen que el colesterol depende de los ácidos grasos saturados, de los ácidos grasos que denominan "di-ethenoid" que son ácidos grasos que contienen dos dobles enlaces o de los acidos grasos poli-insaturados  y un factor X del aceite de maíz. Añaden que no se sabe qué hacen los "mono-ethenoid", con un solo doble enlace o monoinsaturados,  como el de oliva.

Como limitación del estudio reconocen que los tiempos de las dietas son cortos, aunque en algunos casos se siguió la dieta 6 meses sin grandes cambios, y que pueden ser otros nutrientes los que afecten, pero no se ha examinado.

Conclusiones

El colesterol sérico responde a las diferentes grasas siguiendo el principio de que las saturadas lo elevan y los poliinsaturadas lo deprimen  pero ni el grado de instauración ni el contenido de linoléico explican los resultados. Por otro lado, se observa que el aceite de coco eleva menos el colesterol de lo que se podría predecir de su grado de saturación y el de sardina produce menos descenso que el grado de instauración predice. Y finalmente, el aceite de maíz deprime en un grado más alto que puede explicar su composición.

Laboratory of Physiological Hygiene, University of Minnesota, Minneapolis, and The Hastings State Hospital, Hastings, Minnesota The Journal of Nutrition. 1957; 10;62:421-444


Comentario

Este grupo de experimentos sirvió para sentar la relación entre ácidos grasos de la dieta y colesterol sérico. Ese mismo año publican esta relación como una fórmula1 que corrigen unos años más tarde2. En la definitiva, a los ácidos grasos saturados se les asigna una potencia en el incremento del colesterol que es el doble del descenso que producen los insaturados; el colesterol de la dieta  tiene un papel menor y no se contempla el de los monoinsaturados.

Como consecuencia de este estudio y otros que iban en la misma dirección,  Ancel y Margaret  Keys realizan las primeras recomendaciones dietéticas en 1959  para prevenir la enfermedad cardiovascular.  En resumen son: procurar no engordar, si lo está, bajar el peso; restringir las grasas saturadas: ovino, bovino, cerdo, salchichas, margarina, cualquier grasa sólida y lácteos; usar aceites vegetales mejor que grasa sólida y procurar que las grasas sean como máximo el 30% de las calorías. Favorecer vegetales frescos, frutas y lácteos bajos en grasa; evitar la sal y los azúcares refinados; además recomiendan realizar ejercicio, ser moderado en el consumo de cigarrillos y alcohol, evitar el estrés laboral y acudir al médico regularmente3.

Hay dos mitos que parece que se deducen de los estudios de este grupo. El primero es la satanización del aceite de oliva. Es cierto que afirman que no pueden asignar a los aceites monoinsaturados un papel en la producción de colesterol sérico, pero en las recomendaciones que hace Keys no se menciona este aceite. El que el aceite de oliva no fuera promovido entonces se debe a que se conocía, a través del estudio Framingham la relación entre colesterol sérico e infarto de miocardio pero no se había investigado el papel de las fracciones del colesterol. La afirmación de que los monoinsaturados no modifican el colesterol sigue siendo correcta hoy; lo que ocurre es que estos aceites  hacen descender el HDL, que hoy se sabe es cardioprotectora. De todas formas, la fracción beta, que es la que hoy se denomina LDL,  más baja en los experimentos del grupo de Keys se obtiene con aceite de girasol, 20 miligramos más baja que con aceite de oliva.  Tampoco, si se hubiera examinado la relación entre esta lipoproteína y enfermedad coronaria, habría entonces argumentos para recomendar con más énfasis aceite de oliva.

El segundo mito es el de la margarina. En este estudio no se examina. Pero en las recomendaciones de Keys se propone no emplearla.

El estudio que se ha comentado aquí se puede considerar un ensayo clínico abierto donde no hay aleatorización. Comparado con las exigencias de hoy día, en él no hay criterios de inclusión y exclusión, no encontramos un consentimiento informado ni una aprobación por un comité de ética, algo que sería difícil hoy día con enfermos mentales.

Tampoco se especifica la diferencia que se quiere encontrar ni hay un diseño del tamaño de la muestra, ni proponen el tipo de análisis que van a realizar y cuando lo hacen no lo realizan por intención de tratar.

Sin embargo, el texto nos permite saber con bastante seguridad cómo se han desarrollado los experimentos y en general estaríamos capacitados para reproducirlos siguiendo las indicaciones.  Es por tanto una buena investigación aunque desde el punto de vista moral sea reprobable hacer estudios con personas que no pueden o no se les solicita su participación voluntaria.

El matrimonio Keys estaba en los años 50 del siglo pasado realizando el conocido estudio Seven Countries. Entonces les había llamado la atención la baja mortalidad coronaria en los países mediterráneos. Así explicaba Ancel Keys su primera experiencia en Nápoles en 1952,  a donde había llegado dejando atrás el frío y la nieve de Estrasburgo: comimos minestrone casera...pasta de todo tipo acompañada de salsa de tomate, algo de queso...pan en abundancia, pero sin mantequilla...muchos vegetales frescos, modestas cantidades de carne o pescado quizá dos veces por semana...y algo de vino tinto...de postre siempre fruta...4.  Estaban reconociendo la dieta mediterránea, si bien no reconoce todavía el aceite de oliva.  En 2013 sabemos más sobre esta dieta. En un ensayo clínico realizado en Cataluña5 comparan en 7447 sujetos con riesgo coronario, pero sin enfermedad, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen, una  dieta mediterránea suplementada con frutos secos  y una dieta control en la que aconsejaban reducir la cantidad de grasa. El resultado es que las dos dietas mediterráneas producen una descenso de los acontecimiento cardiovasculares mayores del 30%. La importancia de este estudio lo resalta el New York Times del 26 de febrero en 2013 diciendo que con él se prueba de manera incontrovertible que la dieta mediterránea protege de la enfermedad cardiovascular. Un largo recorrido desde que Keys los sugiriera y empezara a aportar pruebas.

Bibliografía

1 Keys A Anderson JT, Grande F.  Prediction of serum-cholesterol responses of man to changes in fats in the diet. By . The Lancet, Volume 273:959-66.

2 Grande FAnderson Jt. Prediction of serum cholesterol changes caused by dietary fat in man. Minn Med. 1964;47:645-52.

3Keys A, Keys M. Eat Well and Stay Well. New York, Doubleday, 1959. Citado por. Klemm,  R.D.W US Food & Nutrition Policies:The Actors, Structures & Instruments. Disponible en http://ocw.jhsph.edu/courses/FoodNutritionPolicy/PDFs/Lecture2.pdf

4 Keys A, Keys M. Eat Well and Stay Well.  The Mediterranean way.  New York, Doubleday, 1975. Citado por Nestle M. Mediterranean diets: historical and research overview. Am J  Clin Nutr 1995;65; 1313s-20s

5 Estruch R, Ros E,  Salas-Salvadó J  et al.  Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet NEJM February 25, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1200303


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