Revisión a los clásicos

10/11/2010

Dr. Carlos Baldó Sierra

Servicio de Radiología. Hospital Valle del Nalón. Asturias

Periodic mammographic follow-up of probable benign lesions: results in 3.184 consecutive cases

Sickles E.A. Radiology 1991; 179(2): 463-8.


Edward A. Sickles publicó en 1991 este artículo decisivo al demostrar que un grupo de lesiones mamarias no palpables, que llamó "Lesiones Probablemente Benignas" podían ser evaluadas periódicamente con controles radiológicos a corto plazo ("control precoz") en lugar de ser biopsiadas. Además en aquellos pocos casos en los que la lesión se correspondía finalmente con cáncer de mama no se había modificado el estadío inicial (0 ó 1) y por lo tanto el pronóstico favorable del mismo.

Otros dos grandes estudios prospectivos, Varas X de 2002 y Vizcaino I de 2001,  coincidían con los resultados de Sickles, consiguiendo reducir significativamente las biopsias de lesiones benignas y consecuentemente los costes relacionados con ellas.


Comentario

El cáncer de mama (CM) es la primera causa de muerte entre las mujeres asturianas de edades comprendidas entre los 40 y los 64 años; representando el 3,4% de todas las defunciones en la población femenina. Anualmente se diagnostican en Asturias 600 nuevos casos de CM y 200 mujeres fallecen por esta causa.

Si bien la incidencia continúa mostrando un incremento lineal en toda España desde las últimas tres décadas 1, la mortalidad por esta neoplasia tiene un cambio de tendencia en todo el mundo desarrollado desde las últimas dos décadas, a un ritmo en España del 2,3% anual 2, 3, 4.

El desarrollo en todo el mundo occidental, y en particular en la práctica totalidad de las CCAA de España, de Programas de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) ha influido de manera significativa en un aumento de los tumores detectados y en una reducción de su mortalidad.

La MAMOGRAFÍA es la herramienta diagnóstica base de estos PDPCM por ser capaz de detectar el CM clínicamente oculto en un estadío más precoz y con un tamaño menor del que sería detectado de otra manera, deteniendo la historia natural del cáncer de mama en un momento en el que la efectividad de los tratamientos es mayor.

Su sensibilidad y especificidad son parámetros que se citan como los más importantes dentro de un PDPCM. La especificidad (mamografías informadas por el radiólogo como negativas y que realmente no tienen cáncer) es en estos programas equívocamente alta porque al ser un tumor infrecuente entre la población diana (3-4 CM por mil mujeres cribadas) aunque se informasen todas las mamografías como negativas para CM sin haber sido siquiera vistas por el radiólogo (y por lo tanto sin falsos positivos) tendríamos una especificad superior al 99,5 %. De hecho el valor de la mamografía radica en su capacidad para demostrar CM en un estadío precoz y no en su capacidad para excluirlo.

El problema reside en conseguir una elevada sensibilidad, es decir en la capacidad de la mamografía para detectar los CM de la población cribada (verdaderos positivos/ verdaderos positivos + falsos negativos de la mamografía) durante un período determinado. En los principales programas de cribado la sensibilidad de la mamografía varía  entre el 45% y el 88% 5. Es decir, cuanto menos falsos negativos tengamos, mayor sensibilidad obtendríamos.

El reducir los falsos negativos, suponiendo un técnica radiológica de calidad y una adecuada formación del radiólogo, se logra generalmente a costa de bajar el "umbral diagnóstico" y dar como positiva la mamografía ante lesiones radiológicamente poco características para malignidad, precisamente donde se encuentran los CM en estadíos iniciales; nuestro objetivo.

Pero el precio es alto: muchas de estas lesiones detectadas mamográficamente no son CM; son los "falsos positivos". Un hallazgo radiológico que va a provocar, en una mujer sana, toda una serie de consecuencias no deseables: biopsias, trauma psicológico, etc, además del coste económico que ello supone.

Este "umbral diagnóstico" más bajo permite "sacar a la luz" a un grupo de lesiones con unos criterios radiológicos no determinantes para benignidad o malignidad, no palpables, con muy baja probabilidad de corresponder a CM (en su conjunto menos del 0,5 % lo son) y relativamente frecuentes (3-11% de las mujeres cribadas): las "lesiones probablemente benignas" (LPB).

Las "Lesiones Probablemente Benignas" están actualmente recogidas en el Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (BI-RADS) del Colegio Americano de Radiología (ACR) 9 como Categoría 3 (Hallazgos probablemente benignos - Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo) y lo define como "un hallazgo radiológico con menos de un 2% de riesgo de malignidad. No se esperan cambios al realizar el control avanzado, pero el radiólogo prefiere comprobar esa estabilidad".

Incluidas en esta categoría se encuentran los nódulos circunscritos redondeados u ovales, los grupos de microcalcificaciones lisas y redondeadas y las asimetrías focales.

Cuantitativamente nos estamos refiriendo a un grupo importante de mujeres, en principio sanas, que al participar en un  PDPCM se les detecta una lesión de este tipo.

En las tres grandes series referidas estas LPB se corresponden con el 11 % 6, 3 % 7 y 5,8 % 8 de las mujeres estudiadas, y la probabilidad de que fuesen CM fueron el 0.5, 0.4 y 0.3 % respectivamente.

Dos estudios más recientes sobre 68.126 10 y 49.528 mujeres 11 la probabilidad de malignidad para esta LPB fueron del 1 y del 1,1 % respectivamente.

En Asturias, el pasado año 2009 han sido vistas dentro del PDPCM de las distintas Areas Sanitarias un total de 46.489 mujeres de las 62.560 invitadas (participación media del 82,64%). De ellas han sido valoradas como "control precoz" un total de 930 mujeres o lo que es lo mismo prácticamente el 2% (1,98%) de las que acudieron al programa 12. Este porcentaje es superponible al 2,3% de uno de los últimos estudios realizados 11 en el año 2006.

Extrapolados estos datos a las 141.549 mujeres que constituyen la población diana asturiana obtendríamos una cifra en torno a las 2.340 mujeres asturianas las que serían valoradas como LPB en el período 2009-10 y que requerirían controles precoces de su lesión.

De ellas aproximadamente el 1% se correspondería con CM 10, 11, es decir, 2 mujeres con LPB serían diagnosticadas de CM en una ronda de 2 años de todos los PDPCM de Asturias.

Dos casos entre un total aproximado de 300 CM que serán diagnosticados en los diferentes PDPCM de Asturias (0,6%) y dos casos entre un total de1200 CM que serán diagnosticados en total en Asturias en esos dos años (0,16%).

Son datos orientativos, pero nos pueden dar una idea del nivel de esfuerzo diagnóstico que estas lesiones merecen y reflejan el bajo valor predictivo positivo que la biopsia de estas lesiones tendría y que argumentaba el trabajo de Sickles. En el trabajo de este autor ( año 2001) aún se contemplaba el control precoz de las lesiones versus a la biopsia quirúrgica, hecho por el que el factor coste tomaba mayor relevancia.

La biopsia quirúrgica no es, en la actualidad, una opción inicial ante una LPB. La irrupción en nuestro arsenal diagnóstico del abordaje percutáneo de las LPB mediante aguja fina (PAAF) o gruesa (BAG) prácticamente las ha desplazado en su totalidad hacia casos aislados o/y estrictamente terapéutico.

El empleo actual de estas técnicas percutáneas ha permitido reducir significativamente el coste y la morbilidad en el manejo diagnóstico de las LPB en los PDPCM Pero por otro lado ha favorecido su empleo en LPB como técnica diagnóstica inicial y en las que no experimentan cambios  en los controles precoces.

Es fundamentalmente en los nódulos sólidos donde el diagnóstico percutáneo juega un mayor papel en los algoritmos diagnósticos por tener un valor predictivo más alto (el 2% en la serie de Sickles fueron CM), frente al 0,4 y 0,1% de las asimetrías focales y las microcalcificaciones redondeadas respectivamente).

Aunque el coste del material empleado es bajo, lo que argumentaría su uso con el fin de una supuesta mayor seguridad diagnóstica frente al simple control radiológico, convendría tener en cuenta:

  • La sencilla y poco traumática PAAF para estudio citológico ha ido dando paso a la obtención de muestras histológicas mediante agujas cada vez más gruesas (14 G) y más traumáticas: acto médico con anestesia local, incisión cutánea, suspensión de tratamientos anticoagulantes, hematomas locales.
  • El supuesto efecto "tranquilizador" que el diagnóstico histológico de la BAG podría dar a la mujer frente a los controles precoces no está tan claro 14
  • El tiempo médico empleado en la realización de una BAG cuadruplica al de la mamografía 15
  • La realización de una técnica diagnóstica percutánea no siempre evita el seguir con controles precoces.
  • La connotación psicológica que la palabra "biopsia" tiene para la mujer.

En definitiva son varias las opciones válidas ante una LPB y es muy probable que en un futuro próximo nuevas técnicas diagnósticas nos ayuden a hacer más fiable, restringida y segura la actitud a tomar. En cualquier caso, y por encima de malentendidas medicinas defensivas, deberá prevalecer el intercambio de información médico-mujer ( que no "paciente") de tal forma que ella conozca los riesgos y beneficios de las diferentes opciones y el médico pueda valorar otras variables como la posibilidad de que la mujer abandone los controles precoces, su nivel de ansiedad, e incluso su entorno familiar.

La decisión deberá ser tomada por la mujer individualmente y su médico; pero a fin de cuentas será ella la que tenga, permítanme esta libertad, la última palabra.

Bibliografía
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  2. La situación del cáncer en España, 1975-2006. A. Cabanes Doménech y col. Madrid; Instituto Carlos III, 2009
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  7. Varas X, Leborgne J.H., Leborgne F.,el al. Revisiting the mammographic follow-up of BI-RADS category 3 lesions. AJR 2002; 179(3): 691-5
  8. Vizcaino I, Gadea L, Sandreo L et al. Short- term follow-up results in 795 nonpalpable probable benign lesions detected at screening mammography. Radiology 2001; 219 (2):475-83
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