Revisión a los clásicos

4/10/2013

Gemma Rubinos Cuadrado. Unidad de Sueño. Área de Gestión Clínica del Pulmón. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).

Natalia Méndez Menéndez. Sección de Programas de Prevención. Servicio de Evaluación de la Salud y Programas. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad.

"Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive pressure applied through the nares".

Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L. Lancet. 1981; 1: 862-865

En 1981 se publica un trabajo realizado por un grupo australiano con cinco pacientes diagnosticados de Síndrome de apneas obstructivas durante el sueño, en los que se aplica una presión positiva continua en la vía aérea superior a través de una mascarilla nasal -CPAP- mientras se les realiza una polisomnografia nocturna, y en el que se demuestra la resolución de los eventos respiratorios y la presencia de sueño en cantidad y calidad normales.
Los autores concluyen que la aplicación de este sistema es un tratamiento seguro y simple de esta patología y que constituye una alternativa al único tratamiento efectivo hasta entonces, la traqueostomía.


COMENTARIO

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior; estas obstrucciones pueden ser totales (apneas) o parciales (hipopneas). Las consecuencias de estos episodios son descensos de la saturación de oxígeno y despertares transitorios, los cuales son a su vez la causa del cuadro clínico, caracterizado por somnolencia diurna excesiva y trastornos neuropsiquiátricos. (1)

El SAHS es muy frecuente en la población general. En estudios epidemiológicos llevados a cabo en Estados Unidos (2) y en España (3) se observa que entre el 9 y el 25% de los adultos en las edades medias de la vida presentan un índice de apnea-hipopnea (IAH) anormal, y que del 2 al 4% de la población general adulta cumple criterios de SAHS.

El SAHS puede tener consecuencias graves: existe relación entre el SAHS no tratado y deterioro en la calidad de vida (4), desarrollo de hipertensión arterial sistémica (5,6), enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares (7),  accidentes de tráfico (8), e incluso se ha descrito un exceso de mortalidad asociado al SAHS (9). Por otra parte, se ha demostrado que no diagnosticar y tratar a los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población general.

Por todo lo anterior, se considera en la actualidad que el SAHS constituye un importante problema de salud pública.

En España, de 5 a 7 millones de personas tienen un IAH anormal; y de 1 a 2 millones presentan un SAHS relevante con indicación de presión positiva continua de la via aérea (CPAP), por lo que su identificación temprana es una prioridad sanitaria. Sin embargo, hasta ahora se ha diagnosticado menos del 6% de la población con IAH anormal y menos del 10% de los pacientes con SAHS relevante.

La administración de CPAP durante el sueño, es el tratamiento mas eficaz y coste efectivo. La CPAP consiste en una turbina que transmite una presión predeterminada a través de una mascarilla nasal adaptada a la cara del paciente y fijada con un arnés, con lo que se cierra el circuito; se produce de esta forma un "manguito neumático" que transmite la presión positiva a toda la vía aérea superior e impide su colapso.

La CPAP es un tratamiento rápidamente eficaz, seguro y bien tolerado por el 70-80% de los pacientes; los estudios revelan que el 55% de los pacientes en tratamiento con CPAP no presenta efectos secundarios. El 45% de los pacientes que tienen efectos adversos, habitualmente son de grado leve y con carácter transitorio.

La CPAP normaliza el índice de apneas-hipopneas, la arquitectura del sueño y la saturación de oxígeno, mejora los síntomas, disminuye (o incluso elimina) la excesiva somnolencia diurna, hace desaparecer el ronquido, mejora la calidad de vida, reduce la morbimortalidad cardiovascular, disminuye el riesgo de accidentes de tráfico y laborales y disminuye la demanda de atención sanitaria.

Por lo tanto, el empleo de la CPAP es el tratamiento de elección en el SAHS, y la evidencia científica es incuestionable en la actualidad (10).

En España, la financiación del tratamiento con CPAP en los pacientes con SAHS corre a cargo íntegramente del sistema sanitario público. Frecuentemente, la indicación de CPAP en el SAHS se realiza de por vida, en personas por lo demás relativamente sanas y en la edad media de la vida. Este hecho, unido al incremento importante en las prescripciones que se está produciendo a medida que se detectan nuevos casos de SAHS sin diagnosticar, explica que el número de dispositivos de CPAP en España esté aumentando en rápida progresión (11).

El sistema actual de financiación de CPAP consiste en un contrato de prestación de servicios con las empresas suministradoras mediante concurso público, lo que conlleva el alquiler del dispositivo, su mantenimiento y determinados servicios complementarios. Entre ellos está la posibilidad de una implicación mayor de las empresas en el control y el cuidado de los pacientes e, incluso, que ayuden en el proceso diagnóstico, pero siempre trabajando en colaboración con los médicos prescriptores, a quienes compete la decisión final de tratamiento con el acuerdo de una unidad de sueño acreditada (12).

En el Principado de Asturias, según un estudio realizado el año 2007 en el que participaron 400 centros de toda España, se estimaba que 32.000 personas necesitaban CPAP. La tasa de tratamientos en aquél momento era de 273 por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, hay que puntualizar que este estudio se realizó en 2007 y que se estima que desde entonces se ha doblado el número de tratamientos con CPAP por cada 100.000 habitantes (13).

En Asturias existe un contrato de prestación de servicios con dos empresas suministradoras de terapias domiciliarias que se encargan del 50% de los pacientes cada una; además del alquiler y del mantenimiento de los equipos, las empresas en esta comunidad ayudan en el proceso diagnóstico realizando estudios en domicilio, que posteriormente se interpretan en la Unidad de Sueño de referencia.

El tratamiento con CPAP, por lo tanto, es el resultado de una participación y colaboración entre el prescriptor (especialistas de las Unidades de Sueño), el financiador (la Administración Sanitaria) y el proveedor (las compañías que suministran terapias domiciliarias); del buen entendimiento de estas tres entidades depende el éxito del tratamiento y, por lo tanto, el bienestar del paciente.

Así pues, el trabajo de Sullivan abrió la puerta a un tratamiento innovador que, en poco tiempo, mejoró radicalmente la evolución clínica y la calidad de vida de los pacientes con apnea durante el sueño. En definitiva, la CPAP supuso un antes y un después en el abordaje de esta enfermedad, lo que ha permitido reducir en gran medida sus consecuencias personales, laborales, familiares, sociales y económicas

Bibliografía


  1. Durán J, González Mangado N, Marín JM, Solans M, Zamarrón C, Montserrat JM. Concepto, definición y epidemiología. Arch Bronconeumol. 2002;38 (Supl 3):3-9.
  2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleepdisorders breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230-6.
  3.  Durán J, Esnaola S, Ramón R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea andrelated clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70years. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:685-9.
  4. Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ, O’Connor GT, Walsleben JA, Redline S. The association of sleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Health Study. Sleep. 2001;24:96-105.
  5. Lavie P, Herer P, Hofstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for  hypertension: population study. BMJ. 2000;320:479-82.
  6. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med.2000;342:1378-84.
  7. Parra O, Arboix A, Bechich S, García-Eroles L, Montserrat JM, López JA, et al. Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:375-80.
  8. Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero-Guevara J, and the Cooperative Group Burgos-Santander. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med. 1999;340:847-51.
  9. He J, Kriger MH, Zorick FJ, Conway W. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest. 1988;94:9-14.
  10. Grupo Español de Sueño (GES). Tratamiento del SAHS con presión continua positivaen la vía respiratoria superior (CPAP). Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 4):51-67.
  11. Masa Jiménez JF, Barbé Illa F, Capote Gil F, Chiner Vives E, Díaz de Atauri J, Durán Cantolla J, et al, y Grupo Cooperativo. Recursos y demoras en el diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS). Arch Bronconeumol.2007;43:188-98.
  12. Alfageme I, Ancoechea J, Calle M, Capote F, Durán J, Gimeno M  et al  Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (Supl 2): 2-28
  13. Libro Blanco y Manual de Procedimientos sobre Terapias Respiratorias domiciliarias- Principado de Asturias- - 2012- Ediciones Mayo- ISBN: 978-84-9905-133-8

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e-notas de evaluación Autores/as: Gemma Rubinos Cuadrado. Unidad de Sueño. Área de Gestión Clínica del Pulmón. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Natalia Méndez Menéndez. Sección de Programas de Prevención. Servicio de Evaluación de la Salud y Programas. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Título: La presión positiva continua en la vía aérea: un antes y un después en el tratamiento de la apnea obstructiva durante el sueño 53 de 2013 Disponible en: https://www.enotas.es/?revision-clasico=la-presion-positiva-continua-en-la-via-aerea-cpap-un-antes-y-un-despues-en-el-tratamiento-de-la-apnea-obstructiva-durante-el-sueno

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