Revisión a los clásicos

4/04/2014

Pablo Pérez Solís

Médico de Familia, Centro de Salud de Laviada, Gijón.

Conocer cual es el grado de control glucémico y tensional que se relaciona con mejores resultados en morbimortalidad en la diabetes mellitus tipo II ha sido uno de los retos planteados en el manejo de esta enfermedad. El estudio ACCORD1 y su brazo ACCORD-BP2 es uno de los estudios fundamentales en ese terreno. De hecho, las guías clínicas han ido matizando (o corrigiendo) sus posiciones en los objetivos recomendados, en favor de una mayor flexibilidad o individualización del tratamiento.


Conocer cual es el grado de control glucémico y tensional que se relaciona con mejores resultados en morbimortalidad en la diabetes mellitus tipo II ha sido uno de los retos planteados en el manejo de esta enfermedad. El estudio ACCORD1 y su brazo ACCORD-BP2 es uno de los estudios fundamentales en ese terreno. De hecho, las guías clínicas han ido matizando (o corrigiendo) sus posiciones en los objetivos recomendados, en favor de una mayor flexibilidad o individualización del tratamiento 

En cuanto a la tensión arterial (TA), en los últimos años ha habido también una importante controversia. Sabemos que la hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más importante implicado en la morbimortalidad cardiovascular (CV) de los diabéticos3, y la incidencia de ésta es el doble que en no diabéticos. En la primera mitad de la pasada década, las principales guías clínicas (JNC-7, American Diabetes Association y European Society of Hypertension/European Society of Cardiology), recomendaban como objetivos de control en diabetes tipo II cifras menores a 130/80 mmHg, en base a algunos estudios epidemiológicos y la interpretación de los resultados (o análisis post-hoc) de ensayos como el UKPDS4 y HOT5 (1998), aunque estas conclusiones "cuanto menos mejor", ofrecían serias dudas.

El estudio UKPDS (1998) mostró una relación lineal entre el control de la TA y la reducción de complicaciones cardiovasculares (sobre todo ACV e IAM) en pacientes diabéticos, aunque la TA media lograda en el grupo de tratamiento intensivo fue de 144/82 mmHg. Por otra parte, el estudio HOT (1999), estudió el efecto en morbimortalidad de tres objetivos de TA diastólica (menos de 90 mmHg, 85 mmHG y 80 mmHg, respectivamente), mostrando algunos beneficios en el último grupo, pero sin lograr en ninguno de los tres cifras medias menores a 80 mmHg.

El New England Journal of Medicine publicó en junio de 2008 dos estudios que tuvieron un impacto considerable en las recomendaciones posteriores del control glucémico y de TA de las principales guías clínicas: ACCORD y ADVANCE6.

En el estudio ACCORD - financiado por The National Heart, Lung, and Blood Institute de los Estados Unidos - se incluyeron 10.251 personas entre 40 y 79 años con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o mayores de 55 años con criterios de alto riesgo cardiovascular (pero creatinina menor de 1,5 mg/dl), y una HbA1c mayor del 7,5%.

El objetivo principal era determinar si existían diferencias en la presentación del primer episodio de infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus no mortal, o muerte por causa cardiovascular entre los grupos de control intensivo (HbA1c < 6%) o convencional (entre 7 y 7,9%).

Los resultados fueron desfavorables para el grupo de control glucémico intensivo (resultando un aumento de mortalidad), por lo que esa intervención debió suspenderse con 18 meses de antelación, pasando a objetivos convencionales. Ese resultado tiene implicaciones prácticas, especialmente para pacientes con diabetes tipo II de larga evolución.

El ensayo se realizó con un diseño factorial dos por dos, de modo que 4733 pacientes fueron aleatorizados en dos grupos para reducir la presión arterial de forma intensiva (tensión arterial sistólica (TAS) menor de 120 mmHg) o convencional (menos de 140 mmHg). 

En esta intervención sobre la TA (ACCORD-BP)2, se mostró que buscar TAS inferiores a 120 mm Hg no reducían el objetivo primario combinado de IAM no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte por causa cardiovascular, aumentando la mortalidad total, aunque las diferencias no presentaban significación estadística. La tasa de efectos adversos era considerablemente mayor en el grupo de tratamiento intensivo. No obstante, disminuía ligeramente (0,53% vs 0,32% anual) el riesgo de ACV. Con ello la relación lineal favorable con el control de TAS tenía un límite (también detectado en el estudio INVEST7).

El beneficio en el riesgo de ACV fue realmente discreto, precisando tratar 89 pacientes durante 5 años para un control intensivo con el fin de evitar un ACV, sin aportar diferencias el objetivo primario combinado.

El ACCORD-BP se inició antes de la publicación de las recomendaciones JNC-7, por lo que realmente no fue diseñado para probar lo adecuado de las mismas, no evaluando directamente el objetivo propuesto por éstas, sino umbrales más bajos. Se señalaron algunas limitaciones del ACCORD BP, como la ausencia de cegamiento (con el riesgo de sesgos) y que se detectaran menos eventos de los esperados en el grupo convencional. En todo caso, sus resultados no mostraron un beneficio neto con el control intensivo, y han sido determinantes para la modificación de las recomendaciones posteriores, que avalan unos objetivos de TAS de menos de 140 mmHg, sustituyendo otros más agresivos. De hecho, dos años después, un análisis de subgrupos del estudio INVEST8 mostraba una mayor tasa mortalidad total en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria asignados a un control con objetivos inferiores a 130 mmHg en vez de 140 mmHg.

Estudios posteriores9 y las últimas guías clínicas parecen avalar que los objetivos agresivos no logran beneficios netos a nivel macrovascular, aunque si tienen un discreto impacto en la prevención de ictus (la decisión debería individualizarse, por el mayor riesgo de efectos secundarios severos) o microvascular, salvo en la reducción de microalbuminuria, con objetivos menores de 130 mmHg.

Algunas recomendaciones destacables en las últimas actualizaciones son:

European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (2013)10: Objetivos < 140/85 mm Hg, considerando menos de 130 si microalbuminuria o proteinuria franca.

American Diabetes Association11: desde 2013 recomienda objetivos de TAS < 140 mmHg frente a los anteriores de < 130 mmHg. Se recomienda menos de 80 mmHg de TAD

JNC 8 (Joint National Committee, 2014)12: Objetivo < 140/90.

Bibliografía

1.The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 12 de junio de 2008;358(24):2545-59.

2.The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 14 de marzo de 2010;NEJMoa1001286.

3.Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease: an update. Hypertension. abril de 2001;37(4):1053-9.

4.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 12 de septiembre de 1998;317(7160):703-13.

5.Kjeldsen SE, Hedner T, Jamerson K, Julius S, Haley WE, Zabalgoitia M, et al. Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study Home Blood Pressure in Treated Hypertensive Subjects. Hypertension. 4 de enero de 1998;31(4):1014-20.

6.ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 12 de junio de 2008;358(24):2560-72.

7.Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non–calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease: The international verapamil-trandolapril study (invest): a randomized controlled trial. JAMA. 3 de diciembre de 2003;290(21):2805-16.

8.Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA J Am Med Assoc. 7 de julio de 2010;304(1):61-8.

9.Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 21 de junio de 2011;123(24):2799-2810, 9 p following 810.

10.ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. octubre de 2013;31(10):1925-38.

11.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes--2013. Diabetes Care. 20 de diciembre de 2012;36(Supplement_1):S11-S66.

12.James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (jnc 8). JAMA [Internet]. 18 de diciembre de 2013 [citado 20 de enero de 2014]; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.284427


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