Revisión a los clásicos

28/06/2016

Martín Caicoya Gómez-Morán

Chronic Disease Management. What will it take to improve care for chronic illness.

Edward E Wagner. Director del McColl Institute for Health Care Innovation

Effective Clinical Practice 1998;1:2-4


En este texto, escrito a modo de editorial, que introduce un número del Effective Clinical Practice dedicado a las enfermedades crónicas, Edward Wagner, director del McColl Institute for Health Care Innovation, postula que la atención a los pacientes con enfermedades crónicas se constituye en el reto principal para los sistemas sanitarios. Para responder a ello, (al menos en EEUU que es donde examina el problema) es necesario modificar la atención primaria que actualmente está centrada en el diagnóstico de síntomas y signos con alta dependencia de pruebas complementarias y de la prescripción de medicamentos, donde se provee una breve educación y se deja el seguimiento al propio paciente. Pero las necesidades de los pacientes crónicos se resumen en lo siguiente: que se produzcan interacciones con el sistema de manera planificada y regulada, que la atención se centre en la funcionalidad del paciente crónico y en la prevención de las exacerbaciones y complicaciones, la realización de evaluaciones sistemáticas e integrales de la salud, la provisión de cuidados basados en guías clínicas, el fortalecimiento de la autoayuda, el desarrollo de las tecnologías de la información y el seguimiento continuo.

Para afrontar estos retos se precisa un cambio que debe tener un proceso bien definido y estar sustentado en los adecuados incentivos. El conjunto de objetivos se resumen en asegurar que el paciente mejore en su confianza para realizar la autoayuda, organizar los equipos para responder a las necesidades de pacientes crónicos, proveerles de guías basadas en la evidencia y asegurar su difusión, conocimiento y uso y dotar de buenos sistemas de información que aseguren el registro de pacientes, el seguimiento y el envío de recuerdos. Wagner discute en este texto cuatro supuestos: que un programa de crónicos supondrá un ahorro, que será beneficioso, entonces, centrarse en los pacientes más costosos y frágiles , que la AP no está ahora capacitada para afrontar el problema y que lo mejor es que los pacientes de alto riesgo no sean seguidos en la AP sino por un case manager. Considera que esto debe examinarse con pruebas objetivas y en general afirma que el objetivo no debe ser el ahorro sino la calidad y que centrarse en pacientes de alto riesgo supone perder de vista al resto de los crónicos, cuando la realidad demuestra un status móvil y que entran y salen de los diferentes estratos de riesgo.

Aparece en este artículo el modelo propuesto que ha sido adoptado por la OMS en su estrategia de crónicas, de donde se copia en su versión castellana. Nace el Chronic Care Model (CCM) que tendrá una repercusión importante, en la reflexión no resuelta, de cómo responder a las necesidades de los pacientes crónicos y de su entorno.

Comentario

El problema de las enfermedades crónicas ya se vislumbró en las primeras décadas del siglo XX cuando merced a las mejoras en las expectativas de vida, disminución de la mortalidad por enfermedades contagiosas y adopción de hábitos dañinos para la salud tanto el cáncer como la enfermedad cardiovascular aparecieron como causas importantes de morbi-mortalidad. La preocupación se certifica con los estudios dedicados a conocer las causas del cáncer de pulmón, publicados en la década de los 60 del siglo pasado y los estudios epidemiológicos de cardiopatía isquémica, especialmente el Framingham y el Seven Countries ya comentados en esta sección. El peso de las enfermedades crónicas en a atención sanitaria obligó a examinar el modelo de atención. Wagner et al en 1996 dicen que el atención médica ordinaria fracasa a la hora de responder a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas, incluso en sistemas integrados. Según los autores, las intervenciones sanitarias efectivas contrastadas en la literatura científica  caen cinco categorías: la atención planificada basada en la evidencia; la reorganización de las consultas y de los roles de los profesionales; la mejorar en  el apoyo al autocuidado; el aumento del acceso al experto y el mayor acceso a la información clínica. En este artículo, Wagner et al se preguntan cómo integrar estos componentes en un sistema de atención a la enfermedad crónica.

La respuesta la dió dos años más tarde en el artículo que comentamos el cual forma parte de un número dedicado a este problema. Hoy día el camino seguido por el modelo propuesto por Wagner es ya largo y ha sido examinado ampliamente en cuanto a su efectividad.

Un aspecto atractivo de la propuesta es que el modelo es un conjunto de componentes que en teoría se pueden aplicar a cualquier sistema sanitario. Esta estrategia es la misma que sigue la Comunidad Europea con los Work Packages, herramientas para mejorar la calidad que cada institución o sistema aplica de la manera que estime oportuno y que en conjunto favorecen el resultado buscado. Sin embargo, el grupo de Wagner en un trabajo publicado en 2001,  tras examinar la experiencia concluye que no es suficiente con introducir los componentes del CCM, es necesario modificar el sistema.  Ya lo había advertido el IOM en su publicación Crossing the Quality Chasm: las mejoras en salud no se pueden conseguir forzando el sistema actual, es porque no pueden realizar el trabajo aunque se esfuerce, hay que cambiarlos. En mi opinión CCM  se puede ver como una palanca para introducir cambios en el sistema. Esto me recuerda la reflexión de Gail Collins en el NYT del 11 de marzo a propósito de las ventajas e inconvenientes de Hillary Clinton  frente a Bernie Sanders. Concluye que la señora Clinton está más capacitada para trabajar dentro del sistema pero no para cambiarlo porque forma parte de él. Pues el reto del CCM es que debe trabajar dentro del sistema y con estos elementos,  cambiarlo.  Y la experiencia acumulada es que con el CCM se puede mejorar la atención a una serie de enfermedades como diabetes, asma, insuficiencia cardiaca, depresión, etc.

La aplicación sistemática, a veces mediante ensayo clínico, del CCM nos enseña varias cosas respecto a cada uno de los componentes. Respecto al componente de la organización de la asistencia se ha visto  que es muy importante el liderazgo, que este asegure que se resuelven los obstáculos y se asegura la financiación, incluidos los incentivos al cambio y la remoción de los disincentivos, así como el modelo elegido para mejorar la calidad que debe adaptarse al entorno. En cuanto al componente de los recursos de la comunidad, se demuestra que la asociación con las diferentes agencias e instituciones que proveen los servicios necesarios en la cronicidad de los que el sistema adolece se traduce en buenos resultados. El cambio en el estilo y método de educación sanitaria, desde el didáctico habitual en las consultas, al estímulo y apoyo de un autocuidado más efectivo, funciona en diabetes, asma y otras trastornos crónicos. Suelen realizarse fuera del sistema, en interacciones breves que enfatizan el papel crucial del paciente en el mantenimiento de la salud y la funcionalidad, la importancia de tener  objetivos, planes, identificar barreras, resolver problemas y retirar obstáculos; al fin y al cabo, planificar. La provisión de servicios de alta calidad al paciente crónico exige la  coordinación de muchos profesionales. Entre las estrategias, además del “case manager” casi siempre en manos de una enfermera y en algunos lugares de un farmacéutico, lo más frecuente es usar los registros para planificar visitas en las que el paciente recibe el cuidado integral de todos los miembros implicados y el seguimiento vía teléfono. En cuanto al apoyo a las decisiones, las guías son efectivas solo si son útiles en la atención al paciente. Por ejemplo, una guía de evaluación de la severidad es útil si unido a los resultados de la evaluación se proponen cambios en el tratamiento. La formación continuada sigue siendo un problema así como una relación más fluida con los especialistas que pueden ayudar y apoyar en las decisiones. En este sentido, el grupo de trabajo en la Medicina Interna  en España propone la creación del internista de apoyo al centro de salud para los enfermos crónicos basado en una comunicación ágil y evaluaciones conjuntas ocasionales. Los sistemas de información están cada vez más extendidos en formato electrónico. Dotar de la  posibilidad  de  que los registros  produzcan informes de los planes de tratamiento que sirvan de información para la visita es un aspecto que se muestra como fundamental.

En España todas o casi todas las comunidades han diseñado una estrategia para afrontar el problema de las enfermedades crónicas y la atención al paciente pluripatológico. Osakidetza ha sido pionera y en Asturias se ha optado por una estrategia desde la perspectiva de la salud: “Personas sanas, poblaciones sanas” un programa disponible en Astursalud. Se basa en un enfoque poblacional orientado fundamentalmente a los determinantes de la salud: el objetivo es prevenir para ello examina cómo se producen los factores de riesgo que llevan a la enfermedad y vuelca sus fuerzas en evitarlos. Una ambiciosa estrategia de salud pública como política que tiene los inconvenientes de que no depende del sistema sanitario y de que cuanto más atrás se vaya en la historia natural de la enfermedad más indeterminación. Pero eso no importa pues se propone actuar sobre las condiciones que producen desequilibrios en la equidad, se traduzcan o no en enfermedad crónica siempre son causante de perdida de salud entendida como bienestar completo social, mental y físico. Además, en los aspecto que le competen al sistema sanitario, se alía con la estrategia de promoción de la salud, reconoce y refuerza el liderazgo de la atención primaria, la importancia de la continuidad y de la integración sociosanitaria, del empoderamiento de los pacientes y el apoyo al autocuidado, la participación del conjunto de la sociedad, la perspectiva de género, la prevención del uso inadecuado de recursos, especialmente los preventivos además de ordenar los planes y programas que puedan entrar en conflicto o producir déficit o solapamientos y hace una apuesta por la trasparencia. Es un enfoque más ambicioso que el CCM, que se traduce en una línea de salud en todas las políticas, en contraste con el CCM que se centra en cambios en el microsistema asistencial. Sin embargo comparte con él el énfasis en el autocuidado, el denominado paciente activo, y como  dice el Consejero en el prólogo, una de las novedades es la necesidad de coordinar y compartir lo que se hace dentro del sistema sanitario con las actuaciones fuera de él. También, de acuerdo con el CCM, se reconoce la necesidad de formación de los profesionales y la continuidad en la asistencia.

 


Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74:511-44.

Wagner EH, Austin BT, Davis C et al. Improving Chronic Illness Care: Traslating Evidence into Action. Health Affairs 2001;20:64-78

https://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/Estrategias/Estrategia%20Cronicidad/Estrategia%20Cronicidad_Libro.pdf

https://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/Estrategias/Estrategia%20Cronicidad/Estrategia%20Cronicidad_online.pdf