Revisión a los clásicos

9/03/2015

Jesús Vicente García González.

Servicio de Investigación y Gestión del Conocimiento. Consejería de Sanidad

Changes in coronary risk factors during comprehensive five-year community programme to control cardiovascular diseases (North Karelia Project).

Pekka Puska, JaaKKo Tuomilehto, Jukka Salonen, Liisa Neittaanmäki, Juhäni Maki, Jarmo Virtamo, Aulikki Nissinen, Kaj Koskela, Tuula Takalo

British Medical Journal 1979; 2: 1173-1178

Enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1597253/pdf/brmedj00099-0009.pdf


Resumen

El North Karelia Project es un programa de intervención comunitaria para controlar la enfermedad cardiovascular a través del control de sus factores de riesgo. Este programa fue iniciado en 1972 en la región finlandesa de North Karelia como respuesta a su alta tasa de morbimortalidad cardiovascular.

Se trata de una intervención multifactorial que se desarrolla a través de las organizaciones de la comunidad, y de la propia población, incluyendo actividades dirigidas además de a los servicios de salud, a las escuelas, ONGs, medios de comunicación, industria alimentaria y agrícola, etc.  El objetivo de esta intervención fue reducir la mortalidad y morbilidad, especialmente la cardiovascular mediante la reducción a su vez de los factores de riesgo cardiovascular (tabaco, nivel de colesterol en suero, y presión arterial).

Los resultados iniciales mostraron un descenso en la prevalencia de tabaquismo, aunque no estadísticamente significativa. En  el caso del colesterol sérico se produce una reducción neta del 4,1 % (estadísticamente significativa)  de los niveles entre los varones de North Karelia. Con un efecto menor en las mujeres.  Respecto a la presión arterial sistólica, la reducción neta es del 3,6 % en hombres, y del 4,8 % en las mujeres (5,3 a 7,2 mm Hg respectivamente). Ambas estadísticamente significativas. Situación que es similar para la presión arterial diastólica en ambos sexos. La reducción neta de la prevalencia de presiones arteriales especialmente elevadas (según los criterios del estudio superiores a 175/100) fue notable en ambos sexos: 43,4 % en varones y 48,5 % en mujeres.  Globalmente, la disminución del riesgo estimado de enfermedad coronaria fue del 17 % en hombres y del 12 % entre las mujeres1.

Se observa una disminución de los niveles en los tres factores de riesgo estudiados, mayor entre la población de North Karelia que en la población de control, especialmente en hombres,  por lo que se deduce que en consecuencia, la mortalidad y morbilidad por ECV debería hacerlo también, cuestión que es objeto de un segundo estudio que analiza los cambios en la morbilidad y mortalidad2.

De la epidemiología a la acción en salud pública. Los inicios del North Karelia Project.

Comentario

El proyecto North Karelia constituye uno de los mayores y más conocidos programas de intervención comunitarios sobre los factores de riesgo cardiovascular, cumpliendo recientemente sus cuarenta años de vida3, periodo de tiempo en el que se ha extendido a no solo toda Finlandia4, de acuerdo con su objetivo inicial de probar su capacidad para extender la experiencia en otros ámbitos, sino también a las vecinas regiones de la Karelia rusa5, así como también fuera de su rango de edades a la prevención del riesgo cardiovascular en la población infantil6.

Las enfermedades cardiovasculares representan el mayor impacto sobre la salud en los países desarrollados. Una de cada tres muertes se debe a causas circulatorias. Como factores causales relacionados aparecen los que tienen que ver con los estilos de vida (nutrición, tabaquismo, inactividad física, consumo alcohol).  Sin embargo la cuestión clave en su prevención es como el conocimiento existente puede ser aplicado para una prevención efectiva7.

Se considera importante modificar los factores de riesgo en los individuos, sin embargo una cuestión a debate es como hacerlo en poblaciones. Dado que los factores de riesgo, y el riesgo en si mismo, se distribuyen de forma continua en la población, afectando en alguna medida a una parte amplia de la misma, trabajar solo con los individuos de alto riesgo tendría también efectos limitados. Se estima que el 20 % de la mortalidad por enfermedad coronaria podría ser prevenida reduciendo los niveles de colesterol un 10 %, frente a solo un 5 % si una reducción del 25 % se produce en aquellos individuos con un nivel de colesterol igual o superior a 8 mmol/L8. Este efecto sería importante en términos poblacionales, incluso aunque no esté tan claro desde el punto de vista  individual.  Por ello un posible enfoque sería actuar sobre la distribución (en su conjunto) de estos factores en la población. En este sentido, aspectos como los estilos de vida son considerados más características de una población que de sus individuos.

La intervención en North Karelia apuesta por una estrategia poblacional en la que las actividades preventivas, como las de promoción, o las políticas son dirigidas al conjunto de la comunidad o de la población en contraposición a la estrategia de alto riesgo en la que los individuos son cribados sobre sus factores de riesgo, y las medidas preventivas se establecen solo sobre aquellos en los que están elevados. Esta estrategia poblacional tiene también como objetivo modificar los condicionantes sociales y ambientales de la enfermedad. Se persigue cambiar la comunidad más que los sujetos o individuos que la componen8.

En el momento de valorar el efecto debe tenerse en cuenta que algunos factores de riesgo cambian o evolucionan en algún sentido de forma espontánea por razones económicas o sociales u otras. Por otro lado las campañas de educación para la salud en ese ámbito se considera que tienen un efecto pequeño o no permanente sobre las conductas de salud. Finalmente también se debe tener en cuenta que  las legislaciones relativas al uso o control de los factores de riesgo tienen un impacto importante sobre los mismos8.

En este sentido, el punto de partida del área de North Karelia era muy desfavorable en términos socioeconómicos (zona fundamentalmente rural, con acceso a productos de granja, baja educación e ingresos) a pesar de lo cual consiguieron que el programa fuera realizable y efectivo. Para ello la intervención utilizó múltiples estrategias: desde los medios de comunicación, la participación de la población y de sus organizaciones sociales, la implicación de la atención primaria de salud, la colaboración de la industria alimentaria y de los representantes y autoridades políticas7.

Los primeros resultados publicados si bien fueron esperanzadores en cuanto al control de los niveles poblacionales de los factores de riesgo cardiovascular no lo fueron tanto en cuanto a los resultados observados o el impacto de la intervención en la morbilidad y especialmente en la mortalidad cardiovascular2. En el momento del estudio se observaron también cambios similares en el área de control, lo que puso de manifiesto la dificultad de descartar una posible contaminación o influencia de la intervención sobre esta última1. Una tendencia similar hacia el control de los factores de riesgo, y de sus efectos sobre la salud en el sentido de una disminución de la morbilidad y la mortalidad, también han sido observados en el transcurso de los años en el resto de Finlandia. No obstante, teniendo en cuenta que el área de North Karelia partía de unos los valores iniciales más elevados, los resultados indican un efecto en la población de la intervención objeto del estudio.

En todo caso, los cambios iniciales en el control de los factores de riesgo, han ido consolidándose en el tiempo3,4. En 1972 el porcentaje de fumadores en varones en North Karelia fue del 52 % mientras que en 2012 era del 27 %. De igual forma se han producido cambios en los patrones dietéticos con un descenso acusado del consumo de mantequilla (del 90 % a menos del 7 %) provocando un descenso del 17 % en el promedio de colesterol sérico de la población. Igualmente se observan mejores cifras de control de la tensión arterial y un incremento de la actividad física7.

Paralelamente se ha producido un impacto sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular (y también sobre otras causas como cáncer) con un descenso del 85 % en el área de North Karelia, y del 80 % en el conjunto de Finlandia4. Con independencia de los avances terapéuticos que han tenido lugar a lo largo de estos cuarenta años, parece que esa reducción se debería a los efectos observados en los niveles de los factores de riesgo, y fundamentalmente de los de colesterol4.

Con las limitaciones propias del diseño elegido, y teniendo en cuenta las dificultades prácticas que se dan en este caso para el uso de otros diseños como los experimentales, la intervención en North Karelia muestra que se pueden producir cambios duraderos en el tiempo en los niveles de los factores de riesgo cardiovascular en la comunidad. Si bien las razones últimas para este cambio permanecen desconocidas, un programa multifactorial basado en la comunidad y con sus actividades integradas en la estructura social y sanitaria de la comunidad parece ser un factor importante. En consecuencia esto podría también tener efecto, de acuerdo con la evidencia existente, en la mortalidad y morbilidad por enfermedad cardiovascular.

Bibliografía

1 Pekka Puska, JaaKKo Tuomilehto, Jukka Salonen, Liisa Neittaanmäki, Juhäni Maki, Jarmo Virtamo, Aulikki Nissinen, Kaj Koskela, Tuula Takalo.  Changes in coronary risk factors during comprehensive five-year community programme to control cardiovascular diseases (North Karelia Project). British Medical Journal 1979; 2: 1173-1178

2 Jukka Salonen, Pekka Puska, Harri Mustaniemi.  Changes in morbidity and mortality during comprehensive community programme to control cardiovascular diseases during 1972-7 in North Karelia. British Medical Journal, 1979, 2: 1178-1183

3 Katja Borodulin, Erkki Vartiainen, Markku Peltonen, Pekka Jousilahti, Anne Juolevi, Tiina Laatikainen, Satu Männistö, Veikko Salomaa, Jouko Sundvall, Pekka Puska. Forty-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. European Journal of Public Health 2014: 1-8

4 Erkki Vartiainen, Tiina Laatilainen, Markku Peltonen, Anne Juolevi, Satu Männistö, Jouko Sundvall, Pekka Jousilahti, Veikko Salomaa, Liisa Valsta, Pekka Puska. Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. International Journal of Epidemiology 2010; 39:504-518

5 Tiina Vlasoff, Tiina Laatikainen, Vesa Korpelainene, Mihail Uhanov, Svetlana Pokusajeva, Anastasiya Rogacheva, Kerttu Tossavainen, Erkki Vartiainen, Pekka Puska. Ten year trends in chronic disease risk factors in the Republik of Karelia, Russia. European Journal of Public Health. 2008; 18 (6):666-673

6 Pekka Puska, Erkki Vartiainen, Unto Pallonen, Jukka T. Salonen, Pirjo Pöyhiä, Kaj Koskela, Alfred McAlister. The North Karelia Youth Project: Evaluation of two years of intervencito on health behavior and CVD risk factors among 13 to 15 year old children. Preventive medicine 1982; 11:550-570

7 Pekka Puska. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Larelia Project in Finland. Public Health Medicine 2002; 4 (1):5-7

8 Pekka Puska. From Framingham to North Karelia from descriptive epidemiology to public health action. Progress in Caridovascular Diseases 53 (2010) 15-20


Palabras clave: , , ,