Reseñas de Investigación

29/06/2016

Joaquín Alfonso Megido. jamegi@gmail.com

Alvaro González Franco. alvarogfranco@yahoo.com

Referencia del Artículo original: Alfonso Megido J, González Franco A. Ventilación mecánica no invasiva en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Med Clin (Barc). 2014 Mar;142 Suppl 1:55-8

Servicio de Medicina Interna. Hospital Valle del Nalón

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Central de Asturias

Resumen

Cuando la insuficiencia cardiaca aguda progresa y se presenta edema agudo de pulmón, las medidas habituales deben acompañarse de otras que ayuden a la correcta oxigenación del paciente, siendo la ventilación mecánica el último y más drástico paso; la ventilación mecánica no invasiva surge en los últimos años como un método que trata de mejorar la oxigenación evitando la intubación y consiguiendo con ello, teóricamente, mejores resultados en morbi-mortalidad de estos pacientes. El artículo que se reseña es una revisión sobre la ventilación mecánica no invasiva que discute las controversias sobre los resultados, plantea las indicaciones y enfoca, de un modo práctico, como instaurar un tratamiento con ventilación no invasiva en pacientes con edema agudo de pulmón.
Introducción

El tratamiento convencional del edema agudo de pulmón incluye múltiples medidas tanto medicamentosas como no, asociadas al tratamiento etiológico cuando este es posible. Un grupo de pacientes puede evolucionar mal y requerir intubación y conexión a ventilación mecánica; con ello se consigue el reclutamiento de unidades alveolares previamente colapsadas y por tanto mejorar la oxigenación y la compliance pulmonar. Sin embargo la intubación incrementa los riesgos de complicaciones tanto los derivados de la propia injuria mecánica como de las complicaciones infecciosas prolongando estancias en cuidados intensivos y en el hospital. Entre las medidas no farmacológicas se incluye la ventilación mecánica no invasiva tanto en su modalidad de ventilación con presión positiva continua (CPAP) como ventilación con presión positiva con dos niveles de presión (NIPPV); evitaremos los términos BiPAPR o BIPAPR dado que son términos registrados para dos modos ventilatorios similares de dos empresas que fabrican aparatos de VMNI.

El empleo de ventilación no invasiva asociada al resto de medidas en el edema pulmonar cardiogénico ha sido objeto de controversia, a raíz de algunos trabajos que no encontraban diferencias en las supervivencias a corto plazo ni en la duración de las estancias ni la necesidad de intubación; resultados por otra parte contrarios a estudios y metaanálisis previos; de tal forma que la última guía de manejo de la insuficiencia cardiaca de la AHA de 2013 no recoge su uso; quedando relegada a un posible manejo sintomático en las guías europeas.

Sin embargo revisiones mas recientes mantienen que la VMNI en el edema cardiogénico disminuye la necesidad intubación y la duración de la estancia de estos pacientes en UCI, y encuentran mejorías en la supervivencia, aunque esta no alcanza significación estadística; sin incrementar la incidencia de infarto agudo de miocardio.

A finales de la pasada década la VMNI se utilizaba en un 10% de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Sin embargo tras la generalización del uso de la VMNI, y su presencia en casi todos los servicios de urgencias, se ha visto una tendencia a su mayor uso en estos pacientes ante la rapidez de la mejoría clínica y gasométrica; con buenos resultados cuando se inicia incluso antes de la llegada al hospital.

Objetivos

Modos de VMNI

La ventilación no invasiva con presión positiva comprende modos de soporte ventilatorio aplicados sin el empleo de tubo endotraqueal, por tanto incluye la presión positiva continua en vía aérea: CPAP y la ventilación con soporte de presión inspiratoria: bilevel NIPPV. Los objetivos de ambas son mejorar la oxigenación, mediante el reclutamiento alveolar, reducir el esfuerzo inspiratorio con el apoyo de presión y mejorar el gasto cardiaco con todo ello.

La CPAP alcanza estos objetivos manteniendo una misma presión positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio y por tanto previniendo el colapso alveolar al final de la espiración, con ello consigue los objetivos mencionados, reduciendo el shunt intrapulmonar, la pre y post carga  y mejorando la oxigenación arterial

A diferencia de la CPAP, la NIPPV con dos niveles de presión (bilevel) añade asistencia inspiratoria, lo que ayuda a descansar la musculatura respiratoria y mejora la ventilación ayudando, por tanto, a disminuir el carbónico arterial.

Cuando emplear una u otra forma de presión positiva no queda claro en los diferentes estudios, en general parece objetivarse un mayor beneficio con la CPAP, a lo que tenemos que añadir su mayor facilidad de manejo, la disponibilidad de dispositivos valvulares sencillos que permiten su manejo, incluso, en la atención extrahospitalaria, con menores necesidades de entrenamiento por parte del personal que lo utiliza.

La ventilación con doble nivel quedaría restringida para aquellos pacientes con hipercapnia o pacientes mixtos con EPOC y fallo cardiaco, donde el apoyo inspiratorio aportaría un beneficio extra; también podría manejarse en aquellos pacientes que no evolucionan bien con la CPAP de inicio como intento antes de pasar a la intubación.

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e-notas de evaluación Autores/as: Joaquín Alfonso Megido. jamegi@gmail.com Alvaro González Franco. alvarogfranco@yahoo.com Referencia del Artículo original: Alfonso Megido J, González Franco A. Ventilación mecánica no invasiva en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Med Clin (Barc). 2014 Mar;142 Suppl 1:55-8 Título: Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda 23 de 2016 Disponible en: https://www.enotas.es/?resena-investigacion=ventilacion-mecanica-no-invasiva-en-el-tratamiento-de-la-insuficiencia-cardiaca-aguda

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