Reseñas de Investigación

10/11/2010

José María García García1, Begoña González Gonzalez2, Ana Fernández Quiroga2, Juan José Palacios Gutierrez3, Henar Villar4, José Manuel Fernández Carreira5 , Víctor Amador Tejón2, Fernando Álvarez Navascues1 , Andrés Sánchez Antuña1, Marta García Clemente1, Jesús Allende1, Manuel Martínez Muñiz1, Manuel Villanueva1, y Grupo de estudio de contactos de tuberculosis de Avilés.

1Servicio de Neumología del Hospital San Agustín,  2Atención Primaria Área Sanitaria III , 3 Centro Regional de Referencia de Micobacterias del Hospital Universitario Central de Asturias, 4 Servicio de Microbiologia del Hospital San Agistín , 5 Unidad de Investigación del Hospital San Agustín.

Proyecto FIS/FICYT: Estudio patrocinado por el Instituto Carlos III (PI 07/90456).

Resumen

El objetivo fue organizar el estudio de contactos de pacientes con tuberculosis en un Área Sanitaria. Hemos creado un Grupo de Trabajo en el que están coordinados Salud Pública, Atención Primaria y Especializada. Se ha creado una web http://www.tuberculosisaviles.org con una base de datos. El diagnóstico de infección se realizó por la prueba de la tuberculina (> 5mm) y por el QuantiFERON-TB-Gold (> 0.35 IU/mL). Hemos diagnosticado 50 pacientes de tuberculosis y hemos estudiado 254 contactos. 117 (46%) eran expuestos no infectados, 3 (1.1%) enfermos, 73 (28.7%) infectados tratados (completando el tratamiento 59, abandonándolo 7 por efectos secundarios del fármaco y 7 por voluntad propia), 37 (14,5%) infectados no tratados, 9 (3.5%) no completaron estudios diagnósticos y 15 (5.9%) están en seguimiento. La concordancia del test de la tuberculina y el Quantiferon fue del 80%. En conclusión hemos logrado organizar un grupo de trabajo que estudia sistemáticamente (diagnóstico y tratamiento) a los contactos de pacientes con tuberculosis.
Introducción

El estudio de contactos de pacientes con tuberculosis es uno de los eslabones principales para controlar la enfermedad, pues se consigue detectar y tratar nuevos casos entre los contactos (casos secundarios que pueden ser los casos índice auténticos que serán tratados para evitar nuevos casos), así como tratar a las personas infectadas con el fin de que no desarrollen enfermedad evitando nuevos casos, rompiendo la cadena epidemiológica e impidiendo la transmisión de la enfermedad. Después de la exposición a un paciente con tuberculosis contagiosa, 1-2% de personas desarrollan tuberculosis precozmente, un tercio desarrollan infección y dos tercios permanecen no infectados. Entre los infectados, 5-10% desarrollarán enfermedad a lo largo de su vida, por lo tanto las personas expuestas recientemente a un caso de tuberculosis son un grupo de alto riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa1.

La rentabilidad en encontrar pacientes con tuberculosis entre los contactos varía entre un 1-4 % en países con baja incidencia de tuberculosis y 10-20% en países con alta incidencia, siendo la rentabilidad del estudio de contactos en el sentido de encontrar pacientes infectados (tuberculina positiva) de 30 a 50% respectivamente.  Una revisión reciente de más de 50 estudios acerca de la rentabilidad de los contactos en países de alta incidencia demuestra que como media un 6% (0.5-29%) de los contactos tenían tuberculosis activa. La media del número de contactos domiciliarios que tenían que estudiar para encontrar un caso de tuberculosis active era 19 (14-300). La media de contactos que tenían infección era de 49% (7-90%) y la media de contactos que tenían que estudiar para encontrar un infectado era de 2 (1-14). Todo ello demuestra la rentabilidad de los estudios de contactos2.

El estudio de contactos es complejo, pues el riesgo del contacto depende de su intensidad (duración, frecuencia, regularidad), de la contagiosidad del caso índice, de las características del espacio compartido y de la susceptibilidad del contacto3. Por ello, y aunque la prioridad de los estudios son los contactos íntimos, convivientes, en función de la contagiosidad de cada caso, variarán tanto la determinación de contactos a estudiar como el ámbito de actuación (familia, escuela, hospital, empresa y otros)4. En estudios recientes y basándose en la epidemiología molecular (DNA fingerprintings de M. tuberculosis) que nos permite ver la relación de transmisión entre los casos de tuberculosis detectados, se ha visto que si bien la transmisión de la enfermedad ocurre en los contactos domiciliarios, también ocurre en una proporción importante en contactos extradomiciliarios5.

Por otro lado es fuente de discusión quién es el médico o nivel asistencial que ha de estudiar los contactos, con opiniones acerca de que sean los médicos de Atención Primaria o por el contrario el médico que diagnostica al paciente que en muchas ocasiones pertenece a Atención Especializada 6-8. Existen además importantes deficiencias en los estudios tal cómo se refleja en una reciente editorial1, en el que hacen hincapié en que existen amplias variaciones en los departamentos de salud en los procedimientos y resultados de los estudios, siendo preciso por lo tanto una estandarización de los mismos.

Además la decisión de tratar al contacto si está infectado (Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente) o la administración de fármacos antituberculosas para prevenir la infección (Quimioprofilaxis Primaria) es difícil en ocasiones y con importantes controversias en la literatura médica en relación con la edad de los contactos y la intensidad del contacto lo cual puede apreciarse en las diferentes guías nacionales6-8 e internacionales9-11. Incluso a la Prueba de la Tuberculina que es el medio de diagnóstico de la Infección Tuberculosa Latente,  se le están buscando alternativas, test serológicos que permiten detectar la respuesta inmunológica a la infección por Mycobacterium tuberculosis mediada por células que al ser estimuladas en el laboratorio por antígenos específicos (ESAT-6, CFP-10) producen Interferón-gamma en el caso de existir una infección tuberculosa10.

Por último, una vez indicado el tratamiento se ha de hacer un seguimiento al contacto con el fin de ver si lo cumple o lo interrumpe, es decir se precisa una supervisión hasta su finalización. También existen pocos datos acerca del cumplimiento del tratamiento  de la infección tuberculosa latente, incluso en los Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis2 no lo incluyen cómo un objetivo, dadas las dificultades de muchos países para realizar el estudio de contactos, haciendo hincapié solamente en el tratamiento de las personas con más riesgo de desarrollar enfermedad como serían los menores de 5 años y los infectados por HIV.

Se trata por lo tanto de un problema sanitario y epidemiológico de primer orden que está lejos de estar resuelto, como se desprende de los pocos datos que existen acerca de los estudios de contactos y del cumplimiento del tratamiento en nuestro país tanto en publicaciones12-14 como en información procedente de las Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas españolas15.

Objetivos

El objetivo del estudio fue organizar el estudio de contactos de pacientes con tuberculosis en un Área Sanitaria, a través de la coordinación de Salud Pública, Atención Primaria y Atención Especializada en un Grupo de Trabajo (puestas en común, consensos y decisiones compartidas).

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Bibliografía

1. Reichler M.R., Etkind S., Taylor Z., Castro K.G. Tuberculosis contact investigations [Editorial] Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7(12 Suppl 3):S335–7.

2. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC).  The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.  http://www.who.int/tb/publications/2006/istc_report.pdf

3. Gerald L. B., Bruce F., Brooks C. M., Brook N., Kimerling M. E., Windsor R. A., Bailey W. C. Standardizing contact investigation protocols. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7(12 Suppl 3):S369-374.

4. Caylà J.A , Orcau A. Estudio de contactos en el siglo XXI: se precisan innovaciones. Med Clin (Barc) 2003; 121(13):494-5

5. Verver S., Warren R. M., Munch Z., et al. Proportion of tuberculosis transmission that takes place in households in a high-incidence area.  Lancet 2004; 363:212-14

6 Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38:441-51.

7.  Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (UITB). Documento de consenso sobre el estudio de los contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc). 1999; 112:151-6.

8. Documento de consenso sobre la prevención y control de la tuberculosis en España.  Med Clin (Barc) 1999; 113:710-715

9. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221-524.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, and Guidelines for using the QuantiFERON®-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR 2005; 54(No. RR-15): 1-55.

11. National Collaborating Centre for Chronic Conditions Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.

12. Martínez Sanchís A.,  Calpe Calpe J.L.,  Llavador Ros G.,  Ena Muñoz J.,  Calpe Armero A. Prevención primaria y tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniacida: eficacia de un programa de control, 1997-2002 Arch Bronconeumol 2005; 41: 27 - 33

13. Martínez Alfaro E, Serna E, Solera J, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, et al. Cumplimiento, tolerancia y eficacia de una pauta corta de quimioprofilaxis para el tratamiento de la tuberculosis. Med Clin (Barc). 1998; 111:401-410.

14. Vidal R, Miravilles M, Caylá J, Torrella M, Martín N, De Gracia J. Estudio del contagio de 3.071 contactos familiares de enfermos con tuberculosis. Med Clin (Barc). 1997; 108:361-5.

15. Rodrigo T, Caylà J.A. Efectividad de los programas de control de la tuberculosis en España Med Clin (Barc) 2003; 121: 375-7.

16.Actualización. Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias http://www.princast.es/salud/prevenciones/tuberculosis/dieresis4.pdf . 2007


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e-notas de evaluación Autores/as: José María García García1, Begoña González Gonzalez2, Ana Fernández Quiroga2, Juan José Palacios Gutierrez3, Henar Villar4, José Manuel Fernández Carreira5 , Víctor Amador Tejón2, Fernando Álvarez Navascues1 , Andrés Sánchez Antuña1, Marta García Clemente1, Jesús Allende1, Manuel Martínez Muñiz1, Manuel Villanueva1, y Grupo de estudio de contactos de tuberculosis de Avilés. Título: Programa piloto para el estudio de contactos de tuberculosis mediante la coordinación de los diferentes niveles asistenciales en el Área Sanitaria III del Principado de Asturias 16 de 2010 Disponible en: https://www.enotas.es/?resena-investigacion=resena-de-investigacion-1

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