Reseñas de Investigación

3/12/2012

Leader A1,2,3, Fernández-Somoano A1,2, López-Cima MF1,2, González-Arriaga P1,2, Pascual T4, Marrón MG4, Tardón Adonina1,2

1Universidad de Oviedo, 2CIBER Epidemiología y Salud pública (CIBERESP), 3Mount Sinai School of  Medicine (New York), 4Hospital Cabueñes (Gijón)

Proyecto FIS/FICYT: PI060604 / PI06

Resumen

Las desigualdades educativas en las tendencias de consumo de tabaco entre los pacientes del norte de España de cáncer de pulmón del ESTUDIO CAPUA, según se refleja en estos análisis, RESALTA unos patrones de conducta que deben ser objeto de más investigaciones a fondo y que pueden servir como posibles y novedosos objetivos para determinadas intervenciones poblacionales para hacer frente a las desigualdades socioeconómicas en la salud de la población. La investigación previa ha puesto de relieve la idea de que la mejora de las disparidades de salud es una tarea nacional y culturalmente específica, depende del reconocimiento de las circunstancias y mecanismos que refuerzan el vínculo entre el bajo nivel educativo y la mala salud (Kunst, Groenhof, Mackenbach, y Salud, 1998) en una población dada.
Introducción

Las enfermedades relacionadas con el tabaquismo son factores determinantes cruciales de las desigualdades socioeconómicas en salud (Cavelaars et al, 2000;. Huisman, Kunst, y Mackenbach, 2005a; Mackenbach et al, 2004). Entre los hombres del oeste de Europa en particular, el cáncer de pulmón ha resultado ser el segundo mayor contribuyente a las desigualdades educativas en la mortalidad (Huisman et al., 2005). Los patrones de la epidemia de tabaquismo y el consiguiente aumento de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad por cáncer de pulmón en los países desarrollados en todo el mundo han sido bien caracterizados (López, Collishaw, y Piha, 1994; Peto, López, Boreham, Thun , y Heath, 1994). La epidemia de tabaquismo es clásicamente presentada como un hábito que inicialmente se difunde a través de los grupos más cultos y educados de la sociedad antes de migrar progresivamente y establecerse en medio de la población menos educada. Sin embargo, mientras que los patrones generales de la epidemia de tabaquismo se producen a nivel mundial, los comportamientos específicos de fumar y sus efectos sobre las desigualdades en salud tienden a desarrollarse en cada sociedad de manera única en diferentes contextos nacionales (Giskes et al 2005;. Kunst, Groenhof, Mackenbach, y Salud, 1998). Por este motivo, las intervenciones destinadas a prevenir el crecimiento de las disparidades socioeconómicas en la mortalidad por cáncer de pulmón deben reflejar el momento específico y la naturaleza del comportamiento del tabaquismo para cada población especifica.

España y sus vecinos del sur de Europa ofrecen atractivos escenarios nacionales en los que se anticipan activamente el aumento de tales desigualdades en salud. En España, como en Italia, Portugal y Grecia, la epidemia de tabaquismo se ha demostrado que esta menos avanzada que en otros países de Europa occidental (Giskes et al 2005; Huisman, Kunst, y Mackenbach, 2005a). Estudios recientes sitúan a España en la 3 ª etapa de la epidemia de tabaquismo clásicamente descrita (Cavelaars et al, 2000;. Graham, 1996;. Schiaffino et al, 2003), una etapa durante la cual la prevalencia de tabaquismo en la población masculina en general disminuye de forma desproporcionada entre los de mayor nivel socioeconómico, mientras que las mujeres de todos los niveles socioeconómicos de la sociedad alcanzan su pico de tasa de prevalencia del hábito y por otro lado la disminución de la prevalencia se produce exclusivamente entre las mujeres con nivel de estudios superiores. Estas tendencias preceden típicamente a la progresiva transformación del tabaquismo en un hábito de los grupos de menor nivel educativo de la sociedad, una transformación que sólo puede servir para amplificar las desigualdades socioeconómicas de salud en la sociedad en cuestión. En la actualidad, sin embargo, mientras que la mortalidad global del cáncer de pulmón está aumentando en España, recientes investigaciones sugieren que los hombres y las mujeres de menor nivel educativo se beneficiarían todavía de la reducción de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón (Mackenbach et al., 2004). Por tanto, es un momento oportuno para analizar las tendencias específicas de tabaquismo en relación con el nivel educativo dentro de esta población vulnerable a un cambio inminente y al crecimiento de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad.

Una serie de estudios de organizaciones internacionales, nacionales y regionales han descrito gradientes educativos en las tendencias de tabaquismo – fundamentalmente iniciación y cesación - en la población general en España en los últimos años. Estas investigaciones sugieren que existen desigualdades educativas en la prevalencia y duración del consumo de tabaco en la población

En España, hay una variable adicional en la conducta del tabaquismo que debe ser considerada. Hay dos tipos de tabaco utilizados en los cigarrillos manufacturados en los países europeos: negro y rubio. El tabaco rubio es generalmente curado al aire o al humo, y normalmente no se fermenta, mientras que el tabaco negro – crecido  principalmente en América Central y América del Sur, Cuba, España y Francia - se somete previamente a un proceso de curado al aire y fermentación antes de resultar  adecuado para su consumo por la población. ("Médicos por un Canadá Libre de Humo", 2009). Un mayor nivel socioeconómico se ha relacionado con un mayor consumo de tabaco rubio en lugar de tabaco negro en España (Shafey et al, 2004.), el tabaco rubio es similar al tipo de tabaco históricamente preferido por las mujeres españolas (Shafey et al, 2004.), aun así es necesaria una investigación mayor de esta variable para relacionar los vínculos socioeconómicos y de género al consumo de tabaco tipo específico.

Objetivos

El propósito de este estudio, por lo tanto, es evaluar en una muestra geográfica en Asturias de pacientes con cáncer de pulmón la asociación entre el nivel educativo y la cantidad, la duración y el tipo de consumo de tabaco.

Metodología

Participantes

Los sujetos de este estudio epidemiológico fueron reclutados para el Estudio Cáncer de Pulmón en Asturias (Capua), un estudio de casos y controles de base hospitalaria realizada en la "Unidad de Epidemiologia Molecular del Cáncer, del Instituto Universitario de Oncología" de la Universidad de Oviedo. Los métodos detallados de selección y captación de los participantes de este estudio han sido descritos previamente en diferentes artículos publicados previamente (Fernández-Rubio et al, 2008;. González-Arriaga et al, 2008;. López-Cima et al, 2007;. Marín et al., 2004). En pocas palabras, un total de 801 casos fueron reclutados en cuatro hospitales de Asturias, siguiendo un protocolo idéntico entre octubre de 2000 y abril de 2006. Casos elegibles fueron casos incidentes de cánceres de pulmón confirmados histológicamente de entre 30 y 85 años de edad y residentes en el área geográfica de cada hospital participante durante al menos seis meses antes del diagnóstico. Se excluyen pacientes con otro cáncer primario que no sea cáncer de pulmón en los últimos cinco años. Los comités de ética de los hospitales aprobaron el estudio y se obtiene un consentimiento por escrito de cada participante.

Datos del procedimiento de recogida

La información sobre el hábito de fumar de los participantes y su educación fue recogida personalmente por entrevistadores entrenados utilizando cuestionarios informatizados durante la primera hospitalización para el diagnóstico de cáncer de pulmón. Un total de 976 casos elegibles dan su consentimiento para participar. De estos casos, el 91,4% de los participantes (892 casos) fueron entrevistados, por lo que 84 personas sin entrevista fueron excluidas de los análisis. Noventa y un casos con ausencia de información en los cuestionarios también se excluyeron del análisis. Por lo tanto, la población de estudio disponible para esta investigación incluyó 801 casos.

Tabaco, conducta de fumar

Los participantes fueron definidos como no fumadores si no habían fumado más de 100 cigarrillos en su vida y se definieron como fumadores lo contrario. Los fumadores  fueron clasificados como fumadores actuales si habían fumado al menos un cigarrillo al día durante los últimos seis meses o más. Los individuos que habían fumado regularmente, pero había dejado de fumar por lo menos un año antes de la entrevista se definen como ex fumadores, los que habían dejado de fumar menos de un año antes de la entrevista se definieron como fumadores actuales. A los fumadores se les pregunta sobre la duración en años que habían fumado al menos un cigarrillo al día y número de cigarrillos que consumen normalmente todos los días. La Intensidad del tabaquismo se caracteriza además en paquetes-año (PY), que se define como el número de paquetes de cigarrillos fumados por día multiplicado por el número de años fumando. Los sujetos fueron categorizados como tabaquismo leve (<31,2 PY) o fuerte (>= 31,2 PY), basándose en la mediana del consumo de tabaco acumulado en el grupo control. Además los sujetos fueron clasificados en cuatro categorías de cantidad de tabaquismo basándose en los cuartiles de la cantidad de consumo de tabaco en el grupo de control. La duración del hábito de fumar se clasifica de acuerdo a la literatura científica (Samanic et al., 2006) con el fin de comparar nuestros resultados con los resultados de otros estudios. El tipo de tabaco consumido por los sujetos se determinó preguntando a los fumadores a la vez el tipo de tabaco que fuman normalmente, con opciones de respuesta es "tabaco negro", "tabaco rubio" o "ambos".

Nivel educativo

La educación fue la variable elegida como indicador de la situación socioeconómica, porque el nivel educativo parece estar más estrechamente relacionado con el hábito de fumar que los ingresos en la mayoría de los países europeos, y en concreto en España (Huisman, Kunst, y Mackenbach, 2005b). Se han clasificado en tres niveles educativos de acuerdo a los esquemas de clasificación nacional y al uso de las directrices de la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación (UNESCO, 1997):

  1. Educación temprana primaria (seis primeros años de la educación obligatoria) o menos,
  2. Finalización de enseñanza primaria y ciclo de la educación secundaria, y
  3. La terminación de la educación secundaria superior y terciaria, que incluye toda la educación profesional y universitaria. Estas categorías fueron designadas respectivamente como grupos educativos "bajo", "medio" y "alto" para el propósito de nuestro análisis. Esta variable se utiliza como variable de respuesta.

Análisis de los datos

Para evaluar la independencia de las variables categóricas se aplicó la prueba de chi-cuadrado. Para evaluar la asociación entre el tabaco y el nivel educativo se realiza regresión logística multinomial (Hosmer y Lemeshow, 2009) con el ajuste por edad (continua) y sexo (masculino / femenino), para las variables de interés se utilizaron  los ratios de riesgo relativo ajustados (RRRs) ("Stata Services", 2009) y sus intervalos de confianza del 95% (95% IC). También se ha calculado el valor de p para la tendencia para cada factor de riesgo. Valores de p inferior a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA / SE versión 8.2 del software.

Resultados

Características de los sujetos

El análisis incluyó 801 casos de cáncer de pulmón de la población de Asturias en el norte de España. La Tabla 1 presenta la distribución de género, edad, nivel educativo, la historia familiar de cáncer, el tabaquismo, y los datos específicos de la conducta de tabaquismo para los sujetos de estudio.

 

Tabla1: Características de los casos de cáncer de pulmón


Nivel de educación y tendencias de tabaquismo

Existían numerosas diferencias significativas en las tendencias del consumo de tabaco en relación con el nivel educativo en nuestros sujetos.

 

Tabla 2: Asociación entre tabaquismo y el nivel educativo
aDos caras Chi-cuadrado Cociente de riesgos relativos ajustado por edad y sexo (grupo de comparación alta )

 

La Tabla 2 presenta la asociación entre las características de fumar y el nivel educativo. Usando los sujetos de alto nivel educativo como grupo de comparación y ajustando por edad y genero, la probabilidad de ser un gran fumador, que se define en este estudio como >31,2 paquetes/ año o >52 paquetes años de historia de tabaquismo, fue aproximadamente dos veces mayor en las personas con bajo nivel educativo que los sujetos del grupo de alto nivel de educación (ajustado RRR> 31.2pack años: 2,04, IC 95% 1.15-3.62 y ajustado RRR> 52pack años: 2,14, IC 95% 0.98-4.64 (P-tendencia < 0,05), respectivamente). Del mismo modo, los sujetos de bajos niveles educativos eran dos veces más propensos a fumar cualquier cantidad de cigarrillos / día (ajustado RRR11-20cig/day: 2,11, IC 95% 1.06-4.22, ajustado RRR21-30cig/day: 1,72, IC 95% 0.77-3.82 y RRR ajustarse> 30cig/day: 1,99, IC 95% 0,96 a 4,15) y más de tres veces las probabilidades de ser fumadores de largo plazo (> 40 años la historia de tabaquismo) que los sujetos del grupo de estudios alto (ajustados RRR> 40 años : 3,30, IC 95% 1.43-7.62, P-tendencia <0,05). Esta tendencia también se observó en el análisis de solo los hombres (Tabla 3).


Tabla 3: Asociación entre tabaquismo y el nivel educativo de los sujetos masculinos

aDos caras Chi-cuadrado Cociente de riesgos relativos ajustado por edad y sexo (grupo de comparación alta )

 

Nuestros datos muestran una clara asociación entre el nivel educativo y tipo de tabaco consumido por los sujetos de nuestro estudio. Pacientes de bajo nivel educativo fundamentalmente fuman tabaco negro solamente (82%). El 16% de los pacientes con alto nivel educativo fuman tabaco rubio solamente. Los pacientes de bajo nivel educativo tenían casi 4 veces más probabilidades de fumar exclusivamente tabaco negro que los pacientes de alto nivel de educación (ajustado RRRblack sólo: 3,72, IC 95% 1.23-11.19, P-tendencia <0,05). Al estratificar los resultados por género, este gradiente de educación en el consumo de tabaco negro se observó tanto en hombres como en mujeres, aunque estos resultados no alcanzaron significación estadística (RRRblack regularlos (hombres): 4,03, IC 95% 0.89-18.31; RRRblack ajustado sólo (mujeres): 5,35, IC 95% 0.55 a 52.41).

La tasa ajustada de riesgo relativo (RRR) fue ligeramente inferior para fumadores  frente a no fumadores cuando se utiliza el grupo de alto nivel de educación como la referencia en comparación con el grupo de educación bajo (ajustado RRR: 2,41; 95% CI 0.82-7.07 y ajustadas RRR: 2,56, IC 95% 0.85-7.68, respectivamente), lo que sugiere que el pacientes de alto nivel educativo con cáncer de pulmón en nuestro estudio tienen un índice más alto de dejar de fumar que los pacientes  de bajo nivel educativo. Esta tendencia se mantuvo al estratificar por género, pero ya no era estadísticamente significativa (Hombres: RRR ajustada: 3,06, IC 95% 0.67-13.93 y RRR ajustada: 3,23, IC 95% 0.70-15.03; mujeres: RRR ajustada: 3,87, IC del 95% IC 0.55-27.22 y ajustadas RRR: 5.27, IC 95% 0.61-45.64).

Discusión

Resumen de los resultados

Nuestros resultados reflejan importantes desigualdades educativas con respecto a la cantidad, la duración y el tipo específico de consumo de tabaco entre los pacientes con cáncer de pulmón en Asturias. Los sujetos con bajo nivel educativo fumaban más, más tiempo y más a menudo exclusivamente tabaco negro que los pacientes de alto nivel educativo. Todas estas asociaciones eran estadísticamente significativas. Las marcadas desigualdades educativas en las tendencias de fumar se encuentran en medida similar en la población masculina y femenina al estratificar los resultados por género. La comparación de los cocientes de riesgo relativo ajustado para fumadores, no fumadores y fumadores actuales frente a no fumadores entre los grupos educativos alto y bajo, sugiere además que los sujetos con bajo nivel educativo dejan de fumar menos que los sujetos de alto nivel educativo.

Varios estudios han descrito gradientes educativos en las tendencias de tabaquismo - en gran medida en inicio y cesación - entre la población general en España en los últimos años. De acuerdo con nuestros resultados estas investigaciones sugieren que existen desigualdades educativas en la prevalencia y duración del consumo de tabaco en la población, Se ha observado que el consumo de tabaco está disminuyendo menos entre fumadores de los niveles educativos bajos en comparación con los sujetos de mayor nivel educativo (Fernández et al, 2001;. Fernández, Schiaffino, García, y Borras, 2001;. Giskes et al, 2005;. Schiaffino et al, 2007) y que las tasas de inicio de tabaquismo ahora son ahora más altas entre los hombres y las mujeres de menor nivel educativo (Schiaffino et al, 2003).

De acuerdo con los patrones clásicamente observados de la epidemia de tabaquismo, la relación entre el nivel de educación bajo y el aumento del consumo de tabaco se observó por primera vez entre los hombres fumadores y posteriormente se observa en la población femenina de los fumadores en España (Fernández et al., 2001 ; Fernández, Schiaffino, García, y Borrs, 2001; Schiaffino et al, 2003;. Schiaffino et al, 2007).. Un reciente estudio internacional relaciona además, una fuerte evidencia trasversal que los fumadores de menor nivel educativo consumen mayores cantidades de cigarrillos que los fumadores de mayor nivel de educación.(Giskes et al., 2005).

Las personas con menor nivel educativo realizan además trabajos principalmente manuales así, del mismo modo, varios estudios han informado de la existencia de los mismos hábitos tabáquicos diferenciados en relación con la ocupación: los blue-collar obreros (sobre todo obreros manuales y por lo tanto de menor nivel educativo) eran más propensos a reportar tabaquismo diario y actual en comparación con trabajadores de white-collar y por tanto de mayor nivel educativo (Hrubet al, 2009;. Lawrence, Fagan, Backinger, Gibson, y Hartman, 2007; Sorensen, Barbeau, Hunt, y Emmons, 2004). En relación con la asociación existente según el tipo de tabaco fumado, hay que destacar que el tabaco negro en nuestro país es más barato que el tabaco rubio, siendo por lo tanto más accesible para las personas de menor nivel educativo.

En el caso de nuestro estudio, la descrita mayor cantidad y mayor duración del consumo de tabaco, las menores tasas de abandono del hábito de fumar y, quizás lo más característico, el uso preferente de tabaco negro, son todos factores que pueden potenciar la conexión entre el nivel educativo más bajo y las tendencias negativas de salud en el norte de España y poblaciones similares. La relación causal entre el mayor consumo de tabaco -, así como el menor cese del tabaquismo - y la mortalidad por cáncer de pulmón está bien establecida (IARC, 1986). Además, si bien aún no existe un conjunto coherente de evidencia que describe la asociación de riesgo de cáncer de pulmón con fumar tabaco negro en concreto, diversos estudios internacionales han vinculado el consumo de labores del tabaco negro vs rubio a un riesgo elevado de cáncer de pulmón (Armadans-Gil, Vaque -Rafart, Rosselló, Olona y Alseda, 1999; De Stefani et al, 2004). Por último, las tendencias expuestas de las características de tabaquismo en nuestro estudio, tienen el potencial de explicitar la magnitud de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad por cáncer de pulmón en poblaciones más desfavorecidas si no se controla la progresión de la anunciada epidemia de tabaquismo en esta población.

Limitaciones del estudio

El uso de auto-exposición de datos sobre el tabaquismo podría dar lugar a una subestimación del consumo de tabaco y podría particularmente sesgar nuestros resultados si el subregistro se produjera con mayor frecuencia en un grupo específico de educación de la población. Sin embargo, el análisis de la validez de los datos de la percepción subjetiva de fumadores se considera un método preciso para la obtención de información sobre el tabaco en el caso de la administración por cuestionarios pasados por entrevistador (Patrick et al., 1994). Además, solo dos estudios realizados en EEUU reportaron asociaciones inconsistentes entre subregistro de fumar y el nivel socioeconómico (Wagenknecht, Burke, Perkins, Haley, y Friedman, 1992;. Wewers et al, 1995), mientras que un estudio europeo no encontró ningún efecto del nivel socioeconómico sobre el estado de la subdeclaración de consumo de tabaco (Suadicani, Hein y Gyntelberg, 1994). Mientras que la posibilidad de tal asociación no puede ser despreciada, es poco probable que influyan en los gradientes educativos tan pronunciados observados en relación a las tendencias de fumar entre los sujetos de nuestro estudio.

Sobre-reporte de los ex fumadores es también  un problema potencial relacionado con el hecho de que los fumadores que dejan de fumar inmediatamente antes de la entrevista posteriormente pueden volver a fumar. Para evitar que este tipo de sesgo pudiera afectar a nuestros resultados, hemos considerado sólo los ex fumadores que habían dejado de fumar por lo menos un año antes de la entrevista.

Conclusión

Las desigualdades educativas en las tendencias de consumo de tabaco entre los pacientes del norte de España de cáncer de pulmón del ESTUDIO CAPUA, según se refleja en estos análisis, RESALTA unos patrones de conducta que deben ser objeto de mas investigaciones a fondo y que pueden servir como posibles y novedosos objetivos  para determinadas intervenciones poblacionales para hacer frente a las desigualdades socioeconómicas en la salud de la población. La investigación previa ha puesto de relieve la idea de que la mejora de las disparidades de salud es una tarea nacional y culturalmente específica, depende del reconocimiento de las circunstancias y mecanismos que refuerzan el vínculo entre el bajo nivel educativo y la mala salud (Kunst, Groenhof, Mackenbach, y Salud, 1998) en una población dada. Las políticas de control del tabaco empleadas en el norte de España, y dentro de las poblaciones de similares circunstancias culturales y regionales, pueden beneficiarse de abordar éstos comportamientos específicos de alto riesgo para la salud asociados con un menor nivel educativo que los hombres y las mujeres. La investigación adicional se justifica para reforzar el vínculo entre el bajo nivel educativo y el consumo exclusivo de tabaco negro, así como para examinar el diseño y el efecto de las intervenciones políticas en el futuro en este contexto.

Agradecimientos

Estamos en deuda con los pacientes que participaron en el estudio. Este trabajo fue financiado por la Obra Social Cajastur-Asturias.

Ver informe resumen

Bibliografía

Armadans-Gil, L., Vaque-Rafart, J., Rossello, J., Olona, M., & Alseda, M. (1999). Cigarette smoking and male lung cancer risk with special regard to type of tobacco. International Journal of Epidemiology, 28, 614-619.

Cavelaars, A.E., Kunst, A.E., Geurts, J.J., Crialesi, R., Grötvedt, L., Helmert, U., Lahelma, E., Lundberg, O., Matheson, J., Mielck, A., Rasmussen, N.K., Regidor, E., do Rosario-Giraldes, M., Spuhler, T., & Mackenbach, J.P. (2000). Educational differences in smoking: international comparison. BMJ, 320, 1102-1107.

De Stefani, E., Deneo-Pellegrini, H., Boffetta, P., Brennan, P., Ronco, A., Gutiérrez, L.P., & Mendilaharsu, M. (2004). Cigarette smoking and risk of large cell carcinoma of the lung: a case-control study in Uruguay. Lung Cancer, 43, 267-274.

Fernández, E., García, M., Schiaffino, A., Borrás, J.M., Nebot, M., & Segura, A. (2001). Smoking initiation and cessation by gender and educational level in Catalonia, Spain. Preventive Medicine, 32, 218-223.

Fernández, E., Schiaffino, A., García, M., & Borrás, J.M. (2001). Widening social inequalities in smoking cessation in Spain, 1987-1997. Journal of Epidemiology and Community Health, 55, 729-730.

Fernández-Rubio, A., López-Cima, M.F., González-Arriaga, P., García-Castro, L., Pascual, T., Marrón, M.G., & Tardón, A. (2008). The TP53 Arg72Pro polymorphism and lung cancer risk in a population of Northern Spain. Lung Cancer, 61, 309-316.

Giskes, K., Kunst, A.E., Benach, J., Borrell, C., Costa, G., Dahl, E., Dalstra, J.A., Federico, B., Helmert, U., Judge, K., Lahelma, E., Moussa, K, Ostergren, P.O., Platt, S., Prattala, R., Rasmussen, N.K., & Mackenbach, J.P. (2005). Trends in smoking behaviour between 1985 and 2000 in nine European countries by education. Journal of Epidemiology and Community Health, 59, 395-401.

González-Arriaga, P., López-Cima, M.F., Fernández-Somoano, A., Pascual, T., Marrón, M.G., Puente, X.S., & Tardón, A. (2008). Polymorphism +17 C/G in matrix metalloprotease MMP8 decreases lung cancer risk. BMC Cancer, 8, 378.

Graham, H. (1996). Smoking prevalence among women in the European community 1950-1990. Social Science & Medicine, 43, 243-254.

Hosmer, D.W. & Lemeshow, S. (2009). Applied logistic regression. New York: Jonh Wiley & Sons.

Hrubá, F., Fabiáová, E., Bencko, V., Cassidy, A., Lissowska, J., Mates, D., Rudnai, P.,

Zaridze, D., Foretová, L., Janout, V., Szeszenia-Dabrowska, N., Brennan, P., & Boffetta, P. (2009). Socioeconomic indicators and risk of lung cancer in Central and Eastern Europe. Central European Journal of Public Health, 17, 115-21.

Huisman, M., Kunst, A.E., Bopp, M., Borgan, J.K., Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Gadeyne, S., Glickman, M., Marinacci, C., Minder, C., Regidor, E., Valkonen, T., & Mackenbach, J.P. (2005). Educational inequalities in cause-specific mortality in middle-aged and older men and women in eight western European populations. Lancet, 365, 493-500.

Huisman, M., Kunst, A.E., & Mackenbach, J.P. (2005a). Educational inequalities in smoking among men and women aged 16 years and older in 11 European countries. Tobacco Control, 14, 106-113.

Huisman, M., Kunst, A.E., & Mackenbach, J.P. (2005b). Inequalities in the prevalence of smoking in the European Union: comparing education and income. Preventive Medicine, 40, 756-764.

IARC. (1986). Tobacco: A Major International Health Hazard. Lyon, IARC: IARC Scientific Publications.

Kunst, A.E., Groenhof, F., Mackenbach, J.P., & Health, E.W. (1998). Occupational class and cause specific mortality in middle aged men in 11 European countries: comparison of population based studies. EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. BMJ, 316, 1636-1642.

Lawrence, D., Fagan, P., Backinger, C.L., Gibson, J.T., & Hartman, A. (2007). Cigarette smoking patterns among young adults aged 18-24 years in the United States. Nicotine & Tobacco Research, 9, 687-97.

López, A.D., Collishaw, N.E., & Piha, T. (1994). A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control, 3, 242-247.

López-Cima, M.F., González-Arriaga, P., García-Castro, L., Pascual, T., Marrón M.G., Puente, X.S., & Tardón, A. (2007). Polymorphisms in XPC, XPD, XRCC1, and XRCC3 DNA repair genes and lung cancer risk in a population of northern Spain. BMC Cancer, 7, 162.

Mackenbach, J.P., Huisman, M., Andersen, O., Bopp, M., Borgan, J.K., Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Donkin, A., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E., Spadea, T., Valkonen, T., & Kunst, A.E. (2004). Inequalities in lung cancer mortality by the educational level in 10 European populations. European Journal of Cancer, 40, 126-135.

Marín, M.S., López-Cima, M.F., García-Castro, L., Pascual, T., Marrón, M.G., & Tardón, A. (2004). Poly (AT) polymorphism in intron 11 of the XPC DNA repair gene enhances the risk of lung cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 13, 1788-1793.

Patrick, D.L., Cheadle, A., Thompson, D.C., Diehr, P., Koepsell, T., & Kinne, S. (1994). The validity of self-reported smoking: a review and meta-analysis. American Journal of Public Health, 84, 1086-1093.

Peto, R., López, A.D., Boreham, J., Thun, M., & Heath, C. (1994). Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000: Indirect estimates from national vital statistics. New York: Oxford University Press.

Physicians for a Smoke-Free Canada: Glossary of Tobacco Terms. (2009). Retrieved May 9, 2009, from http://www.smoke-free.ca/SL/glossary2.htm.

Schiaffino, A., Fernández, E., Borrell, C., Salto, E., García, M., & Borrás, J.M. (2003). Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992. European Journal of Public Health, 13, 56-60.

Schiaffino, A., Fernández, E., Kunst, A., Borrell, C., García, M., Borrás, J.M., & Mackenbach, J.P. (2007). Time trends and educational differences in the incidence of quitting smoking in Spain (1965-2000). Preventive Medicine, 45, 226-232.

Shafey, O., Fernández, E., Thun, M., Schiaffino, A., Dolwick, S., & Cokkinides, V. 2004. Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain, 1982-1997: case studies in International Tobacco Surveillance. Cancer, 100, 1744-1749.

Sorensen, G., Barbeau, E., Hunt, M.K., & Emmons, K. (2004).  Reducing social disparities in tobacco use: a social-contextual model for reducing tobacco use among blue-collar workers. American Journal of Public Health, 94, 230-9.

Stata Services: The Stata listserver. (2009). Retrieved June 21, 2009, from http://www.stata.com/statalist/archive/2005-04/msg00677.html.

Suadicani, P., Hein, H.O., & Gyntelberg, F. (1994). Serum validated tobacco use and social inequalities in risk of ischaemic heart disease. International Journal of Epidemiology, 23, 293-300.

UNESCO. (1997). International Standard Classification of Education. Paris.

Wagenknecht, L.E., Burke, G.L., Perkins, L.L., Haley, N.J., & Friedman, G.D. (1992). Misclassification of smoking status in the CARDIA study: a comparison of self-report with serum cotinine levels. American Journal of Public Health, 82, 33-36.

Wewers, M.E., Dhatt, R.K., Moeschberger, M.L., Guthrie, R.M., Kuun, P., & Chen, M.S. (1995). Misclassification of smoking status among Southeast Asian adult immigrants. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 152, 1917-1921.


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