Reseñas de Investigación

5/06/2013

Lombardero E. Miranda B. Garcia MI

Servicio de Medicina Interna. Sección de Neumología. Hospital de Jarrio. Asturias

Proyecto FIS/FICYT: sin financiación

Resumen

En el mes de febrero de 2.011, la unidad de Neumología del Hospital Comarcal de de Jarrio inició un trabajo de investigación sobre la técnica de empleo de los inhaladores entre los pacientes que acuden a nuestra consulta, (asmáticos, EPOC y otros) que vienen a revisión. El trabajo tenía por objetivo conocer con más exactitud algo que ya sabíamos previamente, que un porcentaje importante de usuarios de estos preparados los emplean con una técnica más o menos incorrecta. Antes de iniciar el estudio se hizo una revisión de la literatura, se redactó una memoria justificativa y se diseñó un protocolo para recoger la información (protocolo recomendado por la SEPAR con una pequeña modificación). También se solicitó al Servicio de Informática que nos hiciesen un programa adaptado al SELENE para registrar y analizar los datos, pero no se ha conseguido hasta el momento actual (Octubre 2011). En el mes de Junio de 2011 se hizo una primera valoración y análisis de los resultados obtenidos que se expuso a un grupo de profesionales. La recogida de datos se ha terminado el 30 de septiembre. Los resultados se exponen más adelante. En el documento inicial se planteaba este trabajo como una primera fase a desarrollar posteriormente con atención primaria, especialmente enfermería, otros sectores de especializada, coordinación con farmacia, etc. Conocemos varios trabajos de la literatura con una orientación similar al nuestro, pero no conocemos ninguna experiencia orientada al control de la técnica inhalatoria en las consultas de AP y especializada y convertir esta práctica en una actividad habitual y reglada de todos los servicios asistenciales que es el objetivo general del proyecto. Tras la exposición inicial del mes de Junio se han difundido los resultados provisionales a través del CORREO SESPA y se han comentado con profesionales de AP y especializada para preparar la fase siguiente. A continuación se presentan los resultados definitivos de este trabajo y se aporta un breve resumen de la bibliografía comentada.
Introducción

Estudio del manejo de inhaladores en la consulta de Neumología del Hospital Comarcal de Jarrio (SESPA) desde el día 14 de Febrero hasta el 30 de Septiembre de 2.011. El objetivo general es mejorar la calidad del manejo de inhaladores en el Area I de Asturias y reducir costes farmacéuticos.

Objetivos

El objetivo específico es  conocer las pautas de manejo de estos preparados en los pacientes que acuden regularmente a dicha consulta. Posteriormente se plantearán otros objetivos como mejorar la prescripción, estudio de colectivos específicos, formación del personal sanitario, etc.

Metodología

A todos los usuarios de inhaladores, que acuden a la consulta externa de Neumología de forma consecutiva, se les oferta la posibilidad de realizar maniobras prácticas con el dispositivo que utilizan con más frecuencia, comprobar la corrección de la maniobra y, en caso de estar indicado, se les proyecta un video donde se presenta el uso correcto de los diferentes dispositivos.

Las maniobras del uso de los inhaladores, las actividades educativas y la proyección del video con las consiguientes recomendaciones, así como los registros, son realizados por una ATS-DUE con amplia experiencia en el estudio y tratamiento de enfermos respiratorios y formación específica en el manejo de inhaladores y educación para la salud.

Los registros se han realizado por medio de un protocolo estandarizado, basándose en la recomendaciones de la SEPAR, ligeramente modificadas

Hoja de registro

(sólo se expone el cartucho presurizado para resumir)

Datos del paciente

  • Edad
  • Sexo:  H /M
  • Diagnostico:  Asma, EPOC , Otros

Dispositivo 1: Cartucho presurizado.






Técnica

  • Correcta
  • Correcta debe mejorar
  • Incorrecta

Valoración de aptitud

  • Puede mejorar
  • No puede mejorar

(La interpretación de estas valoraciones se expone al pie de la tabla nº III)

Resultados

Durante el periodo mencionado se han recogido datos de 278 pacientes cuyos rasgos demográficos se exponen en la tabla nºI. En la tabla nº II se presenta la distribución por diagnósticos.

 

Tabla I. Edad y sexo

 

Tabla II. Distribución por diagnósticos

 

Tabla III. Valoración de la técnica empleada

 

Tabla IV: Técnica incorrecta NPM Y EDAD

Discusión

Estudio descriptivo de una serie consecutiva de 278 pacientes usuarios de dispositivos inhaladores en una consulta externa de un Hospital Comarcal en un área semirural de Asturias. Esta cifra representa aproximadamente el 20 % de todas las revisiones anuales, incluyendo todas las patologías neumológicas, por tanto a priori puede considerarse representativa del colectivo. Obviamente estos resultados no son representativos de los colectivos usuarios de dichos dispositivos que no acuden a revisión  a esta consulta. Teniendo en cuenta la evolución de la pirámide poblacional del Area I de Asturias y la prevalencia de las enfermedades respiratorias crónicas estimamos que el número de usuarios en esta área puede estar en torno a las 3.500 personas (datos a confirmar con Farmacia).

La Tabla nº I refleja la estructura poblacional de los pacientes estudiados. La cifra de hombres duplica  la de mujeres y los mayores de 70 años son más del 40 %.

La distribución por diagnósticos (Tabla nº II) revela mayor incidencia de EPOC en hombres y de Asma en mujeres.

La Tabla nº III revela que sólo el 25 % emplea una técnica  totalmente correcta, un 23 % tiene pequeños defectos fácilmente corregibles y más de la mitad utiliza una técnica muy deficiente. De estos, casi un 75 % podrían mejorar su técnica inhalatoria tras una instrucción adecuada, mientras que un 25 % presentan limitaciones psicofísicas severas que les impedirán mejorar el uso de estos dispositivos, por tanto es preciso plantearse un tratamiento alternativo. Es evidente que en este apartado estamos ante un gasto inútil y perjudicial para los pacientes por inducir una sensación de cobertura o bienestar aparente pero irreal.

La Tabla nº IV revela que más del 25 % de los mayores de 70 años utiliza muy mal el inhalador y no está en condiciones de mejorar pese a un adiestramiento adecuado por personal especializado. Esta cifra es casi del 40 % en el colectivo de mujeres

Como conclusiones generales de nuestro estudio resumiríamos los puntos siguientes:

  1. Es urgente estudiar el uso de inhaladores en toda la población y no sólo en este grupo hospitalario que sólo recoge una visión parcial y sesgada del problema.
  2. Es urgente adiestrar  al personal sanitario, particularmente a la enfermería de Atención Primaria e implantar la educación en el manejo de inhaladores en todas las consultas.
  3. Deben dirigirse esfuerzos prioritarios a determinadas poblaciones como podrían ser las mujeres mayores de 70 años.
  4. Es preciso coordinar servicios (M. Interna, A. Primaria, Urgencias, Farmacia) para diseñar nuevas actividades y evaluar los costes y eventual ahorro en este tipo de medicación.
  5. Este estudio se ha realizado en la consulta diaria de Neumología, integrado en las actividades regulares, a coste cero y puede mantenerse  este modelo en lo sucesivo.
Ver informe resumen

Bibliografía

Medical Personnel and Patient Skill in tue Use of Metered Dose Inhalers: A Multicentric Study. CESEA Group. Respiration 1998; 65: 195-198.

Estudio multicéntrico español sobre la habilidad de pacientes, enfermeras y médicos en el uso de inhaladores. 1640 voluntarios (746 pacientes, 466 enfermeras y 428 médicos). Sólo el 9 % de los pacientes, el 15 % de las enfermeras y el 28 % de los médicos utilizaron una técnica correcta. Los médicos eran   128 neumólogos, 52 alergólogos, 42 pediatras, 92 médicos de familia y 114 otros, principalmente internistas. En el estudio participó un servicio asturiano (Dr. J. Martínez). Los resultados son reveladores de la bajísima eficiencia en el uso de los dispositivos que comentamos. La cuestión es ¿qué hemos hecho desde 1.998 para mejorar esta situación?.

Estudio multicéntrico y prospectivo de “educación y enseñanza” del procedimiento de inhalación en pacientes respiratorios (estudio EDEN). Grupo EDEN. Arch Bronconeumol 2002; 38 (7):300-5.

Estudio español de 349 pacientes a los que se les instruye sobre el uso de inhaladores y se evalúan los resultados a los 2 y 8 meses. Se constata una mejoría significativa en la técnica inhalatoria. Es el único trabajo que hemos encontrado que plantea un seguimiento y evalúa los resultados de la intervención.

PCAI 2 Guia de Recomendaciones Clínicas. Enfermedad Pulmonar Obstructica Crónica. Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. 2005.

Esta es la primera edición del PCAI EPOC de Asturias y en ella no figura ninguna referencia directa a la técnica inhalatoria.

En la revisión que se está haciendo actualmente de esta guía (Dr. Martín Caicoya) se incluye un amplio apartado dedicado a recomendaciones sobre el uso de los distintos dispositivos inhaladores.

Chonic Obstructive Pulmonary Disease. NICE Guideline (Update) Consultation London : National Institute for Health and Clinical Excellence,2.010. La guía NICE como se la conoce  habitualmente es una de las referencias mundiales más conocidas. En su última edición (la anterior es de 2004) incluye un extenso apartado sobre el uso de inhaladores y la necesidad de controlar este aspecto en el tratamiento del usuario crónico.

GEMA (Guia española para el Manejo del Asma) 2.009 Arch Bronconeumol, 2009; 45 (Supl 7): 2-35.

Página 14: Dedica un amplio párrafo a las técnicas inhalatorias, insiste en la recomendación de cumplir la técnica correctamente. No hace referencia a la investigación clinicoepidemiológica en este campo concreto. Cita dos trabajos XXX

Pag 15: Educación, vuelve a tratr sobre la educación en el manejo correcto de inhaladores. Resalta el papel de la enfermería y que la educación debe ser continuada y coherente, la información aislada carece de eficacia.

Estudio UPLIFT. Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554. Estudio randomizado de 4 años de tratamiento con Tiotropio o placebo. Se incluyeron 5.993 pacientes de 37 países. En el apartado de material, métodos, pacientes etc. no se menciona posibilidad de haber separado a algunos pacientes por la mala técnica inhalatoria y en la discusión no se menciona el eventual sesgo producido por esta causa.

Estudio TORCH. Vetsbo J et al. Eur Respir J 2004; 24: 206-210. Estudio multicéntrico de tres años, 6200 pacientes,  se estudió el  efecto de fluticasona dipropionato  más salmeterol frente a placebo sobre mortalidad y morbilidad en EPOC moderada-severa. No se menciona el posible impacto o sesgo en los resultados de la incorrecta técnica del inhalador o bien la supresión del estudio de dichos pacientes.

El estudio UPLIFT y el TORCH son los más citados sobre el impacto de los tratamientos en la evolución de la EPOC

Control del Asma. Posibles “piedras en el camino”. Arch Bronconeumol.2010;46 (Supl 6): 8-13. Kersul A et al.

Revisión sobre Asma de control difícil (ACD), en la que se exponen las causas, diagnóstico y manejo de esta entidad, con bibliografía amplia y moderna. Se insiste repetidamente en la importancia del uso correcto de inhaladores, aunque sólo se dedican unos párrafos de pasada a esta situación. Se dedican amplios comentarios a situaciones muy infrecuentes como es el caso de corticorresistencias geneticamente determinadas, sin embargo no se aporta ningún dato estadístico de nuestro país sobre la relación entre ACD y mal uso de inhaladores. Si bien es cierto que el mal uso de inhaladores no debería considerarse un verdadero cuadro de ACD, también es cierto que ambas situaciones forman parte de la misma problemática.

PROYECTO GOLD (resumen) página12: Broncodilatadores …”Cuando se aplica el tratamiento por vía inhalatoria, es esencial cuidar con atención el alcance efectivo del medicamento al pulmón y el aprendizaje de la técnica de inhalación”. En el momento de redactar este informe estoy pendiente de recibir una edición actualidad del proyecto GOLD, no resumida sino completa. Me llama la atención el poco espacio que se le dedica a este asunto, por eso tengo especial interés por consultar la edición integra del texto más reciente.

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN ANDALUCIA 2010.

Rev Esp Patol Torac  2010; 22 (4) : 275-309

Página 283: Recomendaciones generales del tratamiento en fase estable, apartado 4: “Es fundamental revisar la técnica de inhalación en todos los dispositivos y asegurar el uso de cámaras espaciadoras en caso de que se haya indicado tratamiento con cartuchos presurizados”.

Pág 292: Educación del paciente EPOC, ap 6: “Conocimiento de los dispositivos y técnica inhalatoria.

Pág 300: Tabla 11. Actividades de seguimiento del paciente con EPOC ap 4.3: Técnica de inhalación.

En mi opinión el Documento andaluz destaca suficientemente la importancia de la técnica de inhalación, cuya revisión califica de “fundamental”, sin embargo no enfatiza el papel de la enfermería y particularmente de la enfermería de Atención Primaria ni se plantea la necesidad de incluir las técnicas inhalatorias en los estudios clinicoepidemiológicos periódicos orientados a priorizar actividades y corregir eventuales deficiencias.

ESTRATEGIA EN EPOC DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009)

Este informe cita en la página 81  la necesidad de comprobar la técnica inhalatoria en el apartado dedicado a la atención al paciente crónico y más adelante en la página 94, haciendo referencia a las estrategias formativas de la enfermería de AP y de los centros sociosanitarios incluye entre sus recomendaciones la  Educación en la técnica inhalatoria. Sin embargo en las recomendaciones sobre líneas de investigación no se incluye la necesidad de conocer el estado actual de los conocimientos y prácticas de los pacientes en materia de técnica inhalatoria y, desde mi punto de vista, es un dato fundamental para tomar decisiones y adoptar estrategias de intervención, que debe ser estudiado en relación a cohortes de edad, sexo y aspectos socioculturales dada la trascendencia en los resultados del tratamiento, en la elección del tratamiento más adecuado a cada paciente y en los costes crecientes de este capítulo de gasto.

Comentario a la bibliografía

Dejando aparte que la revisión de la bibliografía no pretende ser exhaustiva, llama la atención que no hemos encontrado trabajos de intervención y seguimiento de base poblacional y tampoco parece que en las guías consultadas se platee este objetivo como prioritario. Desde nuestro punto de vista éste es el reto en el momento actual y en Asturias podríamos hacer una aportación en este sentido en los próximos años.

Comentario final

Como hemos dicho en la introducción éste es un trabajo programado y realizado en la unidad de neumología del Hospital de Jarrio por la tres personas que la integran, la Sta. Isabel Alonso (ATS-DUE con amplia experiencia en espirometría, test de provocación bronquial y en general atención a pacientes respiratorios en consultas externas  y planta de hospitalización),  la Dra. Belen  Miranda (neumóloga del H de Jarrio desde 2.007) y el Dr. Evaristo Lombardero (neumólogo del H de Jarrio desde 1.991). El estudio se ha llevado a cabo en el contexto de la consulta diaria a costo cero.


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