Reseñas de Investigación

6/03/2011

Adolfo Suárez González1, Alfonso García Viejo3, Celia Otero Rodríguez3, Guillermo García Velasco3, María Antonia Palacio Galán1, Aránzazu Álvarez Álvarez1, José Martín Pérez Pariente1, Eloy Fernández Rodríguez2 y Jesús Vicente García González3.

1 Sección de Aparato Digestivo y  2Servicio Análisis Clínicos Hospital de Cabueñes.

3 Centros de Atención Primaria Área Sanitaria V

Proyecto FIS/FICYT: Estudio patrocinado por el Instituto de Salud Carlos III, PI 06/1456

Resumen

Con el objetivo de conocer la aceptabilidad del cribado de cáncer de colon éste se ofreció a población general de tres cupos de atención primaria y familiares de casos incidentes en el hospital de Cabueñes. Se contactó con el 59,6% de los sujetos del grupo de población general, aceptando cribado el 46% (26,1% colonoscopia y 19,9% sangre oculta en heces), mientras que en el ámbito hospitalario fueron contactadas las familias del 79% de casos incidentes, aceptando colonoscopia el 45,6% de familiares. Aunque los porcentajes de aceptación son discretos, se han organizado circuitos e iniciado acciones eficaces pero de difícil implementación.
Introducción

El carcinoma colo-rectal (CCR) reúne las características necesarias para ser considerado una entidad susceptible de cribado, ya que es un problema de salud importante por incidencia y morbi-mortalidad, se conoce su historia natural y el lento proceso de transición de mucosa normal a neoplásica, que es posible interrumpir mediante la extirpación de pólipos de colon, se dispone de métodos diagnósticos que permiten detectarlo en fases precoces, el tratamiento es más efectivo en estadios iniciales y se ha demostrado que el cribado es coste-efectivo.

La prevención del CCR constituye un campo de interés común a numerosas especialidades médicas, tanto de atención primaria como de atención especializada, y existe un amplio consenso sobre la necesidad de concienciar a la población general, a los profesionales y a las autoridades sanitarias de la importancia de su prevención1,2. La recientemente actualizada Guía de Práctica Clínica de Prevención del Cáncer Colorrectal3, elaborada por un grupo multidisciplinar de profesionales de nuestro país, supone un documento de referencia imprescindible, recogiendo como recomendación de tipo A que "el cribado de CCR debería ofrecerse a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales a partir de los 50 años de edad" y que "las personas con historia familiar de CCR presentan un riesgo aumentado para el desarrollo de CCR", contemplándose en éstas en base a estudios empíricos "medidas de cribado más intensivas que las propuestas para la población de riesgo medio, ya sea por la periodicidad y/o la edad de inicio de éstas". Dentro de las "áreas de investigación futura" el primer interrogante que expresan los autores es el grado de aceptación de las diferentes estrategias de cribado en España, pregunta que carece actualmente de respuesta y constituye un aspecto crucial en el momento de abordar políticas de prevención del CCR.

Cribado en población de riesgo medio

Dado que se ha establecido un riesgo acumulativo en población general del 6% de sufrir esta enfermedad, directamente ligado con la edad del invididuo, los programas de cribado general del CCR están dirigidos a personas de riesgo medio, que son aquellos  individuos de más de 50 años de edad sin factores de riesgo personal (antecedentes de adenomas colo-rectales, CCR, colitis ulcerosa o  ureterosigmoidostomía) o familiar (poliposis adenomatosa familiar o CCR), población en la que existen cuatro estrategias que se han demostrado coste-eficaces4: detección de sangre oculta en heces (SOH) anual o bienal, sigmoidoscopia cada 5 años y colonoscopia cada 10 años. Sin embargo, pese a las evidencias de que el cribado disminuye la mortalidad, estas medidas apenas se han introducido en la práctica clínica5, debido a factores dependientes tanto de las organizaciones sanitarias (recursos de personal, formación, instalaciones y coste de implantación del programa) como de los profesionales (no siempre conscientes de la dimensión del CCR como problema de salud, o al menos comparativamente respecto a otras patologías), y de la propia población, que a su desconocimiento sobre estos hechos contrapone los riesgos e incomodidades asociados a los programas de cribado6.

Posiblemente lo relevante cara a la utilidad de un programa de prevención entre población general de riesgo medio no sea discutir cuál estrategia emplear entre aquellas que se han demostrado efectivas, sino simplemente el hecho de llegar a ofrecer la oportunidad de cribaje. Al menos esta es una de las conclusiones que parecen desprenderse de un amplio estudio efectuado en Italia, sobre 26.682 personas de riesgo medio que fueron asignadas de forma aleatoria, con la colaboración de su médico general, a cinco estrategias posibles: SOH bienal enviada por correo, SOH bienal realizada por su médico, SOH o sigmoidoscopia según preferencia del paciente, sigmoidoscopia y sigmoidoscopia seguida de SOH bienal7. Los porcentajes de aceptación en cada grupo fueron respectivamente de 30,1%, 28,1%, 27,1%, 28,1% y 28,1%, con una variabilidad por tanto prácticamente inexistente entre aceptación o no de cribaje, que no parece condicionada por la técnica de estudio que aleatoriamente le había correspondido. Estos resultados deben ser muy tenidos en cuenta ante el importante número de personas que participaron, con el añadido para una posible extrapolación a nuestro medio de que se trataba de una población latina. Y es que los porcentajes de aceptación parecen superiores en población anglosajona, pues un estudio efectuado en Australia sobre 187 pacientes asintomáticos con edades entre 50 y 60 años8 obtuvo una tasa de aceptación para sigmoidoscopia del 49% cuando les fue ofrecida por su médico de cabecera, mientras que en otro estudio efectuado mediante encuesta entregada a 300 pacientes en una consulta hospitalaria de EEUU9, en la que se les explicaba y ofrecía la posibilidad de cribaje y a la que respondieron el 64% (193 personas), sólo el 16% de los que contestaron lo rechazaron, mientras que el 55% prefería SOH y sigmoidoscopia y el 29% restante colonoscopia. La aceptación fue mayor entre las personas con algún conocimiento sobre cáncer de colon, no católicos, exfumadores y los de mayor edad, y en cualquier caso 154 de las 300 personas a las que se entregó la encuesta (51%) aceptaron sigmoidoscopia o colonoscopia. Ciertamente estos tamaños muestrales no son muy elevados, pero los resultados son consistentes con los de un estudio mucho más numeroso que fue realizado en 13 hospitales de Veteranos de EEUU10, aunque no se diseñó para estudiar la aceptabilidad sino la utilidad de la colonoscopia entre personas asintomáticas de 50 a 75 años de edad, y en el que sobre un universo poblacional de 17.732 posibles, de los que por un amplio porcentaje fueron excluídos por diversas causas (colonoscopia en los 10 años previos, historia de enfermedad de colon,...), únicamente 2.346 declinaron examen clínico y 1.463 una colonoscopia, la cual fue efectuada en 3.196 casos, siendo normal únicamente en el 46,2%, con el hallazgo de un 1% de neoplasias y un 7,2% de pólipos mayores de 1 cm, y en el resto de casos lesiones polipoideas de menor tamaño y diverso tipo. La tasa de complicaciones relevantes fue de un 0,3%, sin ninguna perforación y sin fallecimientos atribuíbles directamente a la realización de la colonoscopia. En definitiva, la tasa de aceptación para el procedimiento fue importante, con un elevado porcentaje de hallazgos patológicos y sin que las complicaciones, especialmente las perforaciones, alcanzaran las cifras que tradicionalmente se han venido manejado en la bibliografía, establecidas en 1 o 2 por cada 1.000 exploraciones 6, y que parecen ser en la actualidad mucho menores, como de hecho refleja nuestra propia experiencia en el Hospital de Cabueñes, donde la tasa de perforaciones en los cinco últimos años ha sido del 0,03% (3 casos en 10.139 exploraciones; observación no publicada).

Podemos por tanto decir que aunque el debate sobre el cribaje de personas de riesgo medio y asintomáticas ha sido resuelto, el interés actual se centra en "determinar la estrategia y encontrar la forma mejor y más efectiva de implantar el cribaje en población general"9 y "es imprescindible realizar estudios piloto que evalúen la aceptación de las diferentes estrategias por parte de la población, los recursos humanos y materiales disponibles y la relación coste-efectividad en nuestro medio", si perder de vista que "es importante tener en cuenta las preferencias de los pacientes, así como proporcionar información sobre las diferentes opciones disponibles y los riesgos potenciales" 3.

Cribado entre familiares de pacientes con CCR

Existe un subgrupo poblacional en el que es conocido el mayor riesgo de sufrir CCR, constituido por las personas con antecedentes familiares de cáncer de colon que sin llegar a cumplir los criterios de las formas hereditarias de CCR, para el caso de contar con un familiar de primer grado afecto presentan un riesgo 2-3 veces superior al de la población general, y que ha sido establecido como 2,25 (I.C. 95% 2,0 a 2,53) en el caso de un único familiar de primer grado con CCR , 3,87 (I.C. 95% 2,4 a 6,22) si es diagnosticado antes de los 45 años, y 4,25 (I.C. 95% 3,01 a 6,08%) con más de un familiar de primer grado11. También es conocido el mayor riesgo en el caso de afectación de familiares de segundo grado, establecido en torno a 1,5 veces. Por todo ello se han propuesto1-3 estrategias de cribado en estos colectivos en función del número y grado de parentesco, así como la edad de diagnóstico, utilizando estudio con colonoscopia cada 5 años desde los 40 de edad para aquellos con más de un familiar de primer grado afecto, o uno diagnosticado antes de los 60 años, mientras que en el resto de los casos se admite como estrategia válida general la adoptada en población de riesgo medio, pero iniciada a la edad de 40 años. Nuevamente aquí, pese a la evidencia científica que soporta estas estrategias, su implantación choca con resistencias, tanto en función del consumo de recursos a destinar como a los riesgos e incomodidades derivados de una colonoscopia, y en definitiva el desconocimiento sobre las tasas de aceptación de este procedimiento en este subgrupo poblacional, aspecto relevante y condicionado por múltiples variables que deben ser conocidas, analizadas y en su caso corregidas, pues debemos preguntarnos qué ocurre cuando ni siquiera las personas con riesgo elevado participan en los programas de cribado12.

En nuestro país se están desarrollando diversas experiencias de cribaje entre familiares directos de pacientes con neoplasia de colon, entre las que destaca la llevada a cabo en Aragón13 mediante el ofrecimiento de la realización de una colonoscopia a familiares de primer grado de pacientes con CCR en el momento del diagnóstico, programa para el que se han comunicado porcentajes crecientes de aceptación entre los candidatos a efectuar el cribaje, que fueron del 21.2% en el año 2002, 60.4% en el 2003 y 78,1% en el 2004. Sin embargo, en este mismo colectivo un estudio efectuado por el grupo de oncología de la Asociación Española de Gastroenterología en San Sebastián, Barcelona, Valencia y Vigo14 únicamente consiguió aceptación para una colonoscopia en un 34% (74/215), porcentaje posiblemente inferior al del estudio aragonés al diferir la técnica de reclutamiento, que en esta ocasión se realizó hasta dos años después del momento del diagnóstico del caso índice.

Objetivos
  • Conocer en nuestro ámbito la aceptabilidad de un programa de cribado frente a neoplasia de colon entre población general de riesgo medio (población entre 50 y 65 años de edad que carece de factores de riesgo personales o familiares), a partir de la información suministrada por su médico de familia.
  • Conocer la aceptabilidad de la colonoscopia como cribado de cáncer de colon por riesgo familiar de primer grado mediante su ofrecimiento en el ámbito hospitalario a partir de los casos incidentes.
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Bibliografía

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e-notas de evaluación Autores/as: Adolfo Suárez González1, Alfonso García Viejo3, Celia Otero Rodríguez3, Guillermo García Velasco3, María Antonia Palacio Galán1, Aránzazu Álvarez Álvarez1, José Martín Pérez Pariente1, Eloy Fernández Rodríguez2 y Jesús Vicente García González3. Título: Aceptabilidad de un programa de cribado de neoplasia de colon en familiares de pacientes y en población general de riesgo medio 1 de 2011 Disponible en: https://www.enotas.es/?resena-investigacion=aceptabilidad-de-un-programa-de-cribado-de-neoplasia-de-colon-en-familiares-de-pacientes-y-en-poblacion-general-de-riesgo-medio

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