Notas metodólogicas

3/12/2012

Nieves Castaño Sánchez. Hospital Monte Naranco de Oviedo

Aranzazu Pisano Blanco. Hospital de Jarrio

Josefina Alonso Fernández. Hospital Monte Naranco de Oviedo


Introducción

En la actualidad el hospital se concibe como una empresa de servicios, en la que influyen factores como el aumento de la demanda, los recursos limitados, la especialización y el trabajo en equipo y que actúa con y para las personas enfermas y su entorno. Es imprescindible identificar y cuantificar su producción para realizar una gestión adecuada.

Aceptando que sus objetivos son mejorar la salud o la calidad de vida de su población diana y que su medida entraña dificultades, contamos con herramientas que nos permiten aproximarnos al conocimiento sobre cuanta salud podemos obtener y cuanto es el esfuerzo que tienen que hacer todos los componentes del centro, con cada paciente, es decir, medir para planificar, calcular prospecciones, asignaciones aproximadas de las camas, de las salas de consulta, de los quirófanos, de los y las profesionales sanitarios y no sanitarios, además del resto de materiales, fármacos y otros recursos.

Las medidas tradicionales se basan en datos cuantitativos, que ayudan en parte a entender la actividad realizada, pero no informan sobre los resultados cualitativos de la misma. Así, un número de intervenciones quirúrgicas o de altas o un índice de ocupación ofrecen menos información que si identificamos además cuantos fallos cardiacos, prótesis de cadera, neumonías o partos se han atendido y cómo.

Esta última posibilidad se desarrolla tras la implantación del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta de cada paciente. A partir de este sistema de información clínico se han podido identificar y clasificar los procesos asistenciales, en los que se agrupan pacientes con características similares, según su patología y procedimientos realizados en el hospital de la forma más homogénea posible. Esto ha mejorado la identificación de los resultados del hospital y nos informa sobre la variabilidad de la práctica asistencial, ya que nos permite compararnos entre organizaciones semejantes. Así podemos saber  que se han atendido pacientes con neumonías, fallos cardiacos o fracturas de cadera, identificando los que se han complicado, los que fallecen o la duración de la hospitalización.

Además es posible, aunque complicado, clasificar la severidad en cada grupo, la importancia de este factor radica en que condiciona los resultados y afecta a la comprensión de los mismos.

Historia

Entre otros modelos de agrupación de pacientes, los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico), constituyen una amplia familia de Clasificación de Pacientes que tienen su origen en la investigación llevada a cabo, en los años 70, por Robert Fetter y su equipo en la universidad de Yale, bajo el patrocinio de la HCFA (Health Care Financing Administration) y que fueron adoptados como sistema de pago prospectivo a los hospitales de Medicare en 1983.

Progresivamente su uso se fue extendiendo, aunque fueron necesarias algunas modificaciones para dar cabida a otro tipo de pacientes no contemplados en los HCFA-GRD, nació así la segunda gran familia, los AP-GRD o All Patients, adoptados por el estado de Nueva York en 1988. En 1990 aparecieron los APR-GRD o GRD Refinados, que añadían a cada GRD cuatro niveles de severidad y cuatro niveles de riesgo de mortalidad. Finalmente en el año 2000 aparecen los IR-GRD o Internacional Refined GRD.

En España, su uso oficial en el Sistema Nacional de Salud (SNS) como herramienta de medición del producto hospitalario, se origina  a raíz del proyecto de "Análisis  y desarrollo de los GRD en el SNS", aprobado el 17 de noviembre de 1997 por parte de  Ministerio de Sanidad y de las Comunidades Autónomas (CCAA). Actualmente está vigente la versión 27.0 de los AP-GRD.

Metodología de desarrollo

Cada episodio asistencial del registro del CMBD es asignado a una clase o grupo mediante determinados algoritmos, en función de si son procesos médicos o quirúrgicos, edad, complicaciones etc. Estos grupos son homogéneos respecto a la patología y al consumo de recursos: tiempos utilizados, complejidad de cuidados, uso de quirófanos o camas y otros parámetros.

En función de los parámetros descritos a cada grupo se le aplica una medida de referencia comparada con la unidad, es el peso del GRD, que puede variar desde 0.3091 para el grupo 351: "esterilización de varón" a un peso máximo de 37.9100 para el grupo 103:  "trasplante cardiaco", pasando por el GRD 373: "parto vaginal sin diagnóstico complicado" con un peso de 0.5803 o el GRD 832: " isquemia cerebral transitoria" con 0.8503 o el GRD 818: "sustitución de cadera excepto complicaciones" con un peso de 3.6071 y así para cada uno de los 684 grupos.

El peso de cada GRD es una aproximación a la complejidad de cada grupo que ha sido calculado, adaptado y actualizado como unidad de medida de isoconsumo de recursos y nos informa del nivel de complejidad de los servicios y los centros (Case Mix).  Para nuestro SNS, se construye, a  partir de todos los registros del CMBD de todas las CCAA, millones de episodios, los unifica y agrupa para obtener y actualizar lo que llamamos "normas estatales" que son el resultado de normalizar la distribución de las estancias de todos los episodios de hospitalización de cada GRD. Esto permite obtener indicadores depurados tras excluir los casos extremos e infrecuentes para cada nivel de estudio aproximando mejor los resultados a las características de nuestra actividad asistencial.

Usos

Los GRD se han convertido en un modelo de medida del producto hospitalario, que ha facilitado la comparación entre hospitales, la gestión por líneas de producto y la evaluación de actividad, productividad y eficiencia hospitalaria. Como sistema de información determinará una serie de indicadores para cada grupo de pacientes: case Mix,  productividad,  calidad o  costes.

Los indicadores de los GRD al estar vinculados con los servicios responsables, las secciones, las Áreas de Gestión Clínicas, el Hospital, los hospitales de cada CCAA, nos permiten comparar nuestros resultados y orientarnos hacia las mejores prácticas, pudiendo ser utilizados tanto para la gestión clínica, como para la contabilidad analítica.

Así en la gestión clínica, estas comparaciones permiten conocer variaciones de case mix, evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc, diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados, también permite efectuar comparaciones entre la estancia media de un hospital y la estancia media de un grupo de referencia por medio del análisis de la Estancia Media ajustada por GRD . Este análisis evita el sesgo producido al efectuar comparaciones sin tener en cuenta las diferencias en cuanto a la composición de enfermos entre cada una de las partes comparadas.

Analisis de indicadores de actividad clínica y efectividad

En el análisis de indicadores de actividad clínica y efectividad, el  Ministerio de Sanidad ha desarrollado una aplicación de consulta , de uso libre (dirección erb) de la que se presenta un ejemplo: Tabla 1

Tabla 1:  Información sobre resultados para casos ingresados que han sido alta después de tratar su proceso de Insuficiencia Cardiaca a nivel nacional de 2000 a 2010

 

Tenemos la posibilidad de separar los indicadores derivados de la atención con ingreso y utilización de cama hospitalaria, sea o no quirúrgica (CMBD Hospitalización) y los derivados de la actividad quirúrgica ambulatoria (CMBD Ambulatorio): Tabla 2

Tabla 2: Evolución de la tasa de ambulatorización qurúrgica para todos los procesos por hospital en el SESPA en el periodo 2005-2011 (excepto 2010).

 

A modo de epílogo

Los AP-GRD son herramientas que tratan los millones de datos que registramos homologadamente en cada hospital, y que derivan de la información contenida en la historia clínica, sea cual sea su soporte. Es fundamental que se registre de forma ordenada y exhaustiva, especialmente los informes de alta que son una de las fuentes de información principales. Sin una recogida adecuada de la información y sin una codificación profesionalizada no conseguiríamos nuestros objetivos. Tanto el CMBD como los GRD nos ofrecen información comprensible y acordada internacionalmente.  No son útiles para todas nuestras necesidades de información en la práctica y la gestión clínica, pero sí ofrecen un mejor conocimiento de lo que hacemos y lo que nos queda por hacer.

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e-notas de evaluación Autores/as: Nieves Castaño Sánchez. Hospital Monte Naranco de Oviedo Aranzazu Pisano Blanco. Hospital de Jarrio Josefina Alonso Fernández. Hospital Monte Naranco de Oviedo Título: Usos del CMBD: los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) II 72 de 2012 Disponible en: https://www.enotas.es/?nota-metodologica=usos-del-cmbd-los-grupos-relacionados-por-el-diagnostico-grd-ii

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