Notas metodólogicas

13/09/2013

Martín Caicoya Gómez-Morán

Dirección General de Innovación Sanitaria. Consejería de Sanidad. Principado de Asturias

En la planificación sanitaria la tensión entre centralización y descentralización se manifiesta en su más pura contradicción en la relación entre el volumen de casos que atiende un hospital, o profesional, y la calidad de la atención. Ya al final de la década de los 80 se examinaba esta relación y vale la pena citar el trabajo de Alan Enthoven, un economista de Stanford, quien junto con sus colaboradores, publicó: Should operations be regionalized?1 En el estudio se revisaron 12 procedimientos quirúrgicos de diversa complejidad y se mostró que tanto los hospitales como los cirujanos con alto volumen tenían mejores resultados para las cirugías complejas. Desde entonces se discute la pertinencia de regionalizar ciertas actividades sanitarias y durante estas casi 4 décadas se han ido acumulando argumentos a favor y en contra.

En 1996 el NHS Centre for Reviews and Dissemination, de la University of York2publicó una evaluación en la que se señala que la calidad de los estudios no es buena porque no se ajusta debidamente por covariantes y como conclusión reseñable destacó que "la mejor investigación sugiere que no hay una relación general entre volumen y calidad. Sin embargo, en algunas especialidades parece que puede haber ganancia en calidad asociada a un incremento del volumen del hospital o del clínico". De interés a la hora de planificar son otras dos conclusiones de este informe: 1-Quizá el tamaño más eficiente de hospital sean entre 200 y 600 camas; 2-La concentración de servicios puede disminuir el coste porque se transfiere a los usuarios. Evidentemente, eso se refiere a los costes de desplazamiento del paciente y familiares.  

En el año 2000 el Institute of Medicine auspició un workshop sobre la relación entre volumen y calidad.3En el se concluía que "se pudo observar una asociación entre alto volumen y mejores resultados en el 75% de los estudios examinados". Sin embargo, volumen es un indicador impreciso de calidad. Algunos proveedores con bajo volumen tienen alta calidad y lo contrario, algunos proveedores con alto volumen tienen resultados deficientes. El volumen "per se" no conduce a buenos resultados en salud, es una medida proxy de otros factores que afectan a la atención. Con escasas excepciones, la literatura no arroja luz sobre las estructuras y proceso de atención que subyace en esta aparente relación. Un problema que señala este workshop, en el caso de aceptar una relación positiva entre volumen y resultados, es dónde poner el dintel, es decir, ¿existe un número de intervenciones por hospital o médico que asegure calidad?

Como ejemplo de estudio vale la pena examinar el publicado recientementepor Birkmayer,4del grupo de Wennberg, uno de los padres de los estudios sobre variabilidad en la práctica clínica. Los autores examinaron los resultados de 2 ,5 millones de pacientes en las que se llevaron a cabo al menos uno de los catorce procedimientos que fueron elegidos para el estudio, entre los años 1994 y 1999 en Medicare de EE.UU.  La variable independiente fue volumen por centro o profesional y la variable dependiente  mortalidad durante el ingreso.  Todos los resultados se ajustan por edad, sexo, raza, urgencia de la intervención, comorbilidad y un proxy de clase socioeconómica. En las catorce intervenciones se encontró que la mortalidad disminuía con el volumen de casos del hospital.

 El cuadro siguiente resume estos trabajos.

A la hora de aceptar y emplear como criterio la relación volumen-actividad, se deben realizar las siguientes reservas. En primer lugar tanto los informes citados como el estudio singular evalúan la relación entre volumen y calidad examinando la actividad desarrollada con una tecnología y conocimiento del siglo pasado, por lo que probablemente no sea aplicable hoy día. En segundo lugar, para su traslación a  nuestro medio hay que tener en cuenta que los hospitales de más volumen suelen, en EE.UU, donde se han hecho la mayoría de los estudios, atraer a los mejores cirujanos, de manera que se produce una interacción entre profesional y centro. En nuestro país no se cumple que los mejores o más acreditados estén siempre en los centros más grandes o complejos debido a la particular forma de selección de personal dentro del sistema de salud. Pero modulando el efecto de que en EE.UU los mejores estén en los grandes hospitales, estos suelen acoger los casos más complejos y difíciles. En tercer lugar, no se sabe qué es lo que hace bueno a un profesional, si solo su habilidad quirúrgica o es su capacidad de decisión o una combinación de ellos; tampoco se sabe cuánto contribuyen el equipo quirúrgico y los cuidados postoperatorios, un aspecto más ligado al hospital. Finalmente,  casi todos los estudios se refieren a la mortalidad inmediata o durante la estancia, y aunque alguno estudios ajustan por ella, está muy ligada a la comorbilidad; también está distorsionada por las vías de evacuación de pacientes crónicos. Realmente lo que se debería examinar sería la mortalidad en un plazo fijo, a los 30 días por ejemplo.

CONCLUSIONES.

Interesa saber que cuáles son las intervenciones que pueden ser realizadas en hospitales comarcales sin que haya pruebas de que el riesgo para el paciente se incremente. En el estudio de York no se encuentra asociación entre volumen y mortalidad en cirugía de prótesis de rodilla, por lo que posiblemente convenga centralizar, no hay pruebas sobre los efectos del volumen en los resultados de prótesis de cadera, pero sí parece que la asistencia a las fractura puede ser de calidad en hospitales comarcales. Sorprende en el estudio de York que los hospitales de menor volumen no tienen peores resultado en la atención a los politraumatizados, un tipo de paciente que pueden requerir la asistencia de otras especialidades, incluida la UVI.  Otras cirugías más simples probablemente también puedan ser realizada en hospitales comarcales sin incremento del riesgo, aunque los resultados de la cirugía intestinal pueden estar asociados al volumen. El caso de la prostatectomía, cuyos resultados en mortalidad no se asocian a volumen, debería contemplarse desde la perspectiva de las complicaciones: incontinencia e impotencia. En este sentido, sí hay una relación demostrada que asegura menos complicaciones con un volumen anual por cirujano de al menos 16 prostatectomías.  También sorprende que en el estudio de York no haya relación entre volumen y resultados en UVI, posiblemente porque los enfermos más complejos se trasladan a UVI smás tecnificadas. Más sorprendente es el hallazgo de que a más cataratas más efectos adversos, algo inexplicable.

 En resumen, aunque haya dudas sobre la calidad de los estudios y la pertinencia de ellos en nuestro medio, todo parece indicar que hay un grupo de intervenciones que por precaución conviene asegurar volumen. Algunas de ellas, la propia organización sanitaria ya las centraliza: toda la cirugía cardiaca, la cirugía infantil y la pulmonar. También parece asegurado que se podrán alcanzar las 400 angioplastias coronarias con la oferta actual o el número suficiente de intervenciones sobre aneurismas de aorta. Más complicado es organizar la cirugía que puede ser realizada en diferentes centros. Los beneficios de centralizar la cirugía de cáncer de esófago y de páncreas parecen indiscutibles, pero no hay obstáculos organizativos que impida que se realicen estas intervenciones en varios centros. Con menos impacto, pero con importante trascendencia, es la centralización de la cirugía de cáncer de mama y de intestino grueso, especialmente recto. Posiblemente conviniera acreditar un número limitados de centros para asegurar calidad.

 ESTUDIOS

NHS3

Birkmeyer J4

Hewitt M5

Medida de Resultado

Mortalidad y Complicaciones mayores

OR de Mortalidad frente a volumen de actividad bajo

Mortalidad

Cirugía de derivación coronaria

Descenso de la mortalidad a partir de 200 casos/año

A:    0,84

MA: 0,79

Por hospital

Interv/año   Mortalidad

<200                 7,25

200 a 889          4,32 >899                 2,85

 Por cirujano

Interv/año   Mortalidad

<55                   8,14

55-89                5,50

90-259              3,61

>260                 2,43

Cirugía pediátrica

La mortalidad en >300 interv/año es el 15% respecto a <10 interv/año


La mortalidad en >300 Interv./año es 1/3 respecto a  <30.


Por hospital

Interv/año    Mortalidad

<100                  8,23 >100                  5,95

 Por cirujano

Interv/año   Mortalidad

<75                    8,77 >75                    5,90

Infarto agudo de miocardio

No asociación



Cateterización coronaria

Por cada 100 procedimientos desciende la mortalidad un 0,1%



Angioplastia

OR de complicaciones mayores 0,60 para >400 proc./año


Se evita una muerte por cada  63 a 72 proc./año

Aneurisma de aorta

SMR 1,3 para <14 Interv./año respecto a ≥ 14 Interv./año


<6 Interv./año, Mortalidad 12%

>38 Interv./año, Mortalidad 5% 

Por cada  4 intervenciones la mortalidad disminuye un 1%

M:   0,7

A:    0,71

MA: 0,58

11 de 12 estudios encuentran asociación con cifras muy variables

Amputación de miembro

SMR 1,16 para <10 Interv./año respecto a ≥ 10 Interv./año



Cirugía gástrica

No hay consistencia entre los estudios, sólo en uno se encuentra un descenso de la mortalidad del 1% por cada 17 Intervenciones.



Colecistectomía

La mortalidad aumenta el 26% para <100 Interv/año



Cirugía abdominal

<40 Interv./año, Mortalidad 8.3%

≥40 Interv./año, Mortalidad 5,9%



Prótesis rodilla

Mayor volumen se asocia a menos complicaciones



Fractura de cadera

No asociación



UVI pediátrica

Solo encuentran asociación en niños de menos de 28 semanas



UVI adultto

No asociación



Prostatectomía

No asociación



Traumatismos múltiples

No asociación entre menos de 10 y más de 40 al  año



Cataratas

OR de efectos adversos <200 Interv/año respecto a >200: 2,5



SIDA

OR de mortalidad a los 30 días

<43 casos/año, respecto a ≥43 2,5



Cáncer de mama

Con 29 casos o más la mortalidad es un 15% mas baja que con menos de 29.

No efecto si más de 29


OR de Mortalidad a 5 años respecto a A:

MB:     1,60

B:         1,3

B:        1.30

 >29casos año vs<10; OR:0,86

Cáncer colorectal

SMR 1,2 para< 17 casos/año, respecto a ≥17 casos/año. Inconsistencia entre los estudios incluidos

M:   0,84

A:    0,89

MA: 0,80


Cáncer de esófago

>3 casos/año disminuye la mortalidad un 17%

M:   0,76

A:    0,51

MA: 0,36


Cáncer de estomago

No asociación

M:   0,88

A:    0,90

MA: 0,72


Teratoma maligno

Un volumen alto disminuye la mortalidad el 60%




Cáncer de páncreas

< 76 casos en 20 meses se asocia a más complicaciones

M:    0,76

A:     0,40

MA:  0,20

Se evita una muerte por cada 10-15 proc./año

Cirugía de válvula aórtica


M:    0,84

A:     0,75

MA:  0,79


Cirugía de válvula mitral


A:     0,79

MA:  0,74


Endarterectomía carotídea


M:    0,91

A:     0,88

MA:  0,88


Bypass de miembro inferior


M:    0,90

A:     0,94

MA:  0,81


Nefrectomía


MA:  0,80


Cistectomía


M:     0,78

A:      0,71

MA   0,46


Lobectomía


M:     0,89

A:      0,87

MA:   0,70


Neumectomía


M:      0,62

Un volumen alto disminuye la mortalidad el 40%

Leyenda: OR: odds ratio. MB: Muy bajo volumen de actividad; B: Bajo volumen bajo; M: volumen medio; A: volumen alto; MA: volumen muy alto.

Bibliografía

1Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations by regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Eng J Med. 1979;301:1364-9

 2. Hospital volume and health care outcomes, costs and patient access. Effective Health Care. Nuffield Institute for Health, University of Leeds. NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York.  December, 1996.

 3 Hewitt M. Interpreting the Volume-Outcome Relationship in the Context of Health Care Quality: Workshop Summary . Committee on Quality of Health Care in America and the National Cancer Policy Board. Accesible en http://www.nap.edu/catalog/10005.html

 4 Birkmeyer J. y cols. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37

 5 Begg CB, Riedel ER, Bach EB et al Variations in morbidity after radical prostatectomy N Engl J Med. Vol. 346,1138-1144



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e-notas de evaluación Autores/as: Martín Caicoya Gómez-Morán Dirección General de Innovación Sanitaria. Consejería de Sanidad. Principado de Asturias Título: Evaluación de Servicios Sanitarios. II Relación entre volumen de actividad y resultados. 43 de 2013 Disponible en: https://www.enotas.es/?nota-metodologica=relacion-entre-volumen-y-resultados

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