Notas metodólogicas

6/03/2011

Rafael Cofiño

Jefe del Servicio de Salud Poblacional. Dirección General de Salud Pública y Participación

Editor del blog Salud Comunitaria

http://saludcomunitaria.wordpress.com/


Mire la calle.
¿Cómo puede usted ser indiferente a ese gran río de huesos,
a ese gran río de sueños, a ese gran río de sangre,
a ese gran río?

Nicolás Guillén

Tu madre ha fallecido. ¿Cuál ha sido tu vivencia del proceso?¿Cuál ha sido tu relación con los profesionales sanitarios que la han atendido?¿Cómo se han realizado las visitas domiciliarias?¿Has echado algo en falta?¿Cómo podríamos mejorar?¿Cómo podríamos conseguir que el proceso - inevitable - fuera realizado de la mejor forma –profesional, humana- posible? 1

¿Qué está pasando con la Atención Sanitaria en nuestra comunidad autónoma?¿Qué está pasando con la Atención Primaria?¿A qué es debido el desencanto general que se percibe en diferentes niveles?¿Es "cierto"este desencanto?¿Cómo es la relación de los profesionales que trabajan en la asistencia con los que trabajan en puestos de gestión?¿Cómo podríamos mejorar? 2  

¿Cómo viven los chiquillos y los chiquillas cuando su madre tiene un cáncer de mama? 3¿Qué razones tiene la población para acudir a los servicios de urgencia? (4) ¿Cómo podemos evaluar nuestros programas de salud?¿Sólo en términos frecuentistas? 5,6 

Es difícil alcanzar un conocimiento absoluto de estas materias. Es imposible alcanzar un conocimiento absoluto. 

En los últimos cincuenta años, en el terreno de la salud y de lo sanitario, y especialmente de la medicina, el mecanismo más utilizado de alcanzar cierto conocimiento ha sido el cuantitativo: contar sucesos, describir frecuencias, relacionarlas, nombrar posibilidades (probabilidades) de que algo ocurriera...

Puedo salir a mi sala de espera y decir que hay 10 hombres y 15 mujeres esperando. Y describir la proporción de hombres y mujeres respecto a la sala de espera o respecto a la población total de mi cupo. Incluso puedo describir algunas variables más: los que tienen pelo, las mujeres de pelo largo, los que tosen, los que usan gafas. Sería más complicado acertar cuántos me miran adecuadamente porque llevo un retraso considerable en la consulta (ya estaría interpretando signos más subjetivos: una mirada). Porque incluso aún mirándome bien -por ejemplo el gerente que justo estaba pasando por delante de mi puerta- se que está mirándome mal. Lo objetivo y lo subjetivo. Lo que puede constatarse y lo que requiere una observación más profunda.

Vamos un paso más adelante. Analizamos las consultas que hemos tenido esa mañana. 49. Llevo una media de 53 en las últimas semanas. ¿Sería capaz de describir el porcentaje de aquellos que teniendo un episodio leve de consulta (según mi criterio) lo viven como un episodio grave (según su criterio)? Los que lo han vivido con gravedad y tienen una elaboración - por los motivos que sea, no juzguemos- de ese proceso como urgente y molesto ¿por qué lo han elaborado así?¿qué hay detrás de todo eso?¿cuál es su construcción? Bien. Podemos tratar de describir algunas variables de esa población: su sexo, su edad, su profesión, si trabajan, cómo es su jefe, cómo es su situación familiar, su clase social...Podemos analizar esas variables (de una en una o de tres en tres, tenerlas todas ¡qué fácil es!) partiendo de una hipótesis y tratar de verificarla.

Pero también sería necesario preguntar de forma abierta. Observar y preguntar de forma abierta.

La consulta diaria es un laboratorio donde conviven procesos de investigación cualitativa y cuantitativa. Aquellos profesionales sanitarios que están más pegados al contexto real donde nacen, crecen, se reproducen y mueren las poblaciones saben bien esto. Lo saben de una forma tan natural que es curioso como el paradigma cuantitativo pudo estar tan hipertrofiado durante muchos años en detrimento de otras perspectivas de ciencias sociales que definen más claramente lo que es la Atención Sanitaria y la Salud.

Fernando Conde en un inteligentísimo texto publicado en el 20027 habla de esta necesidad de utilizar aproximaciones conjuntas cualitativas y cuantitativas, precisamente en un terreno, las Ciencias de la Salud, que beben de forma mestiza de Ciencias de la Naturaleza y de Ciencias Sociales y donde en la práctica clínica es abundante en la combinación entre lo objetivo (el signo) y lo subjetivo (el síntoma). Y no sólo en la práctica clínica: en la evaluación de nuevas tecnologías, en la evaluación de programas o en la evaluación de servicios y organizaciones...

Figura 1
Planos de la ambivalencia y de la articulación entre los síntomas y los signos
 

 

La observación de la realidad de un episodio (el fallecimiento y el proceso de cuidados en las fases terminales de la enfermedad) se enmarca no solamente, ni mucho menos, en un episodio biomédico de células deterioradas, proliferando en tejidos y de fármacos o terapias curativas o paliativas. El proceso ocurre en una familia concreta, en una casa concreta de un barrio concreto y dentro de un sistema sanitario y social (des)organizado territorialmente de una forma determinada. Y sobre todo en una persona, el paciente, con unas vivencias, unas expectativas, un nivel cultural, unas creencias...Todas esas circunstancias intervienen en lo que al final podamos conocer del proceso. Y entender todas ellas es hermoso, hermosamente complejo y necesita diferente miradas. La medicina y las ciencias de la salud son algo más que ciencia. La Medicina, como bien se atrevió a definir un residente en el último curso que impartimos de cualitativa a residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, es una "Ciencia Artística" 8.

En este sentido la mirada de la investigación cualitativa da conocer otra cara del cubo de la realidad (además de la que podemos conocer por la perspectiva cuantitativa), supone observar y preguntar a las personas implicadas directamente en el proceso. Mientras que desde la visión cuantitativa nos respondemos el qué y el porqué (desde una perspectiva de causa), con la mirada cualitativa trataremos de responder al cómo y a los porqués buscando una explicación de los fenómenos en su contexto real, lleno de significados y matices (el domicilio versus al laboratorio).

Una herramienta nuclear de la recogida de información dentro de la aproximación cualitativa es el grupo de discusión o las entrevistas. Los cuestionarios nos enfocan las respuestas, pero para determinados temas puede una ser una herramienta demasiado categorizada, demasiado estructurada a priori por el propio investigador. Un cuestionario o una entrevista con preguntas muy dirigidas puede ser muy necesario en ocasiones, pero en otras es necesario abrir la pregunta y abrir el espacio de respuesta para conocer en profundidad el discurso de las personas (el "y qué más" de la anamnesis clásica). Algunos autores incluso cuestionan que dirigir demasiado los grupos (grupos focales versus grupos de discusión)9 puede adormecer un poco la iniciativa de abrir los oídos a lo que tengan que decir las personas. Esto es algo también nuclear en la clínica, acordaros de aquella premisa básica en la comunicación con los pacientes, "Ojo, con las preguntas muy dirigidas. Haced preguntas abiertas. Escuchad bien lo que dice el paciente". No interrumpir antes de tiempo lo que tienen que contarnos 10,11

Esa es ni más ni menos la perspectiva cualitativa. Con disculpas anticipadas por el ejemplo, en el terreno de la salud las mejores habilidades para la investigación cualitativa estaría en los profesionales sanitarios de ramas más generales (medicina de familia, enfermería comunitaria y salubristas entre otros), con toda la grandeza de la palabra "general". La aproximación más holística a los procesos de lo que supone la salud y la enfermedad - y a los factores sociales y económicos, conductuales o de entorno determinantes -aproxima la visión de estas disciplinas a este enfoque de la investigación. 

Dos hechos sustanciales han arropado la subida de la investigación cualitativa al parnaso de lo académico en el terreno de la Salud: uno fue la publicación de una serie de artículos en el British Medical Journal allá por los noventa retomando la importancia de la cualitativa en los términos hasta ahora referidos. Aunque muchos autores autóctonos venían defendiendo este papel antes 9, tuvieron que ser profetas de la no tan pérfida Albión los que nos hicieran caer del caballo (algo, por otra parte, muy propio de la idiosincrasia de este país); el segundo impulso está siendo la incorporación de valoración de investigaciones cualitativas en los criterios para referenciar los niveles de evidencia. El ensayo clínico aleatorio no sirve como patrón de oro de la "medicina basada en la evidencia" en determinadas intervenciones cuya complejidad, o el ser realizada en condiciones naturales, requiere otro tipo de estudio 12,13. Existen varias publicaciones y revisiones de evidencia partiendo de esta orientación, revalorizando el papel de los estudios observacionales, con utilización de metodologías como el TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Non randomized Designs), el MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology) o el STROBE (STrenghtening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) 13, y más allá , como la aproximación del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), buscando una graduación de la evidencia que integre de metodologías cualitativas y cuantitativas 14

Trabajar en Salud es un arte. Una ciencia con características artísticas que tienen como objeto la producción de un elemento de belleza individual o poblacional: personas viviendo dentro comunidades, funcionando de forma autónoma pero en interacción continua con un elevado nivel de bienestar integral. Como bien sintetiza Cristina Pérez, la metodología cualitativa es una buena herramienta que bebiendo de diferentes disciplinas, nos permitirá acercarnos al conocimiento de la realidad social donde viven inmersos esas personas y esas comunidades 

"para practicar la investigación cualitativa son necesarios conocimientos sobre la subjetividad y el inconsciente (psicoanálisis), los significantes y los significados de las palabras y los signos (lingüística, semiología), el sentido de los mismos (semántica), la interpretación de los símbolos (hermenéutica), la cultura (antropología), la percepción de la realidad (fenomenología) y sobre la sociedad (sociología). La metodología cualitativa es, pues, una forma multidisciplinar de acercarse al conocimiento de la realidad social" 9.

 Agradecimientos: 

A los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que han participado en las ediciones y han ido aportando pistas, realidad y terreno a muchas de estas reflexiones.

A Guillermo García y Valentín Sánchez, con los que iniciamos la formación de cualitativa a esos mismos residentes.

A Miguel Prieto que revisó el texto.

A Mª José Fernandez de Sanmamed por sus lecturas y sus valiosas recomendaciones.

A la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Asturias que apostó, no sin dificultades, a incorporar la investigación cualitativa en el programa formativo de los residentes.

Bibliografía

1.  Thielemann P. Educational needs of home caregivers of terminally ill patients: literature review. Am J Hosp Palliat Care [Internet]. 2000 Aug;17(4):253-257. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11883801
2.   Sancho Viudes S, Vidal C, Cañellas R, Caldés M, Corcoll J, Ramos M. Análisis de situación y propuestas de mejora en enfermería de atención primaria  de Mallorca: un estudio con grupos focales. Revista Española de Salud Pública. 76(5):531-543.

3.  Forrest G. Breast cancer in the family--children's perceptions of their mother's cancer and its initial treatment: qualitative study. BMJ [Internet]. 2006 4;332(7548):998-1003. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.38793.567801.AE

4.  Pasarín MI, Fernández de Sanmamed MJ, Calafell J, Borrell C, Rodríguez D, Campasol S, et al. [Reasons for attending emergency departments. People speak out]. Gac Sanit [Internet]. 2006 Apr;20(2):91-99. Available from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16753084

5.  Seoane Pascual L. Evaluación cualitativa de una campaña de promoción del uso del preservativo en la población adolescente y juvenil de la Comunidad de Madrid. Rev. Esp. Salud Publica [Internet].  [cited 2010 Oct 2];76(5):509-516. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272002000500012&lng=es&nrm=iso&tlng=es

6.  Sánchez-Candamio M. Evaluación de programas de salud desde la perspectiva de la metodología cualitativa. Atención Primaria. 1999;24:487-491.

7.  Conde Gutierrez F. Encuentros y desencuentros entre la perspectiva cualitativa y la cuantitativa en la historia de la medicina. Rev. Esp. Salud Publica. 2002 Oct;76(5).

8.  Cofiño Fernández R. El agua contiene al vaso [Internet]. El agua contiene al vaso. Available from: https://sites.google.com/site/elaguacontienealvaso/

9.  Pérez Andrés C. Sobre la metodología cualitativa. Rev. Esp. Salud Publica [Internet]. 2002 Oct;76(5). Available from: http://bit.ly/aqjyXd

10. Minué S. La estrategia de la tortuga [Internet].  [cited 2010 Oct 12];Available from: http://gerentedemediado.blogspot.com/2010/10/la-estrategia-de-la-tortuga.html

11. Bodenheimer, T. Transforming practice. N Eng J Med. 2008;359:2086-2089.

12. Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022

13. Morales Asencio J, Gonzalo Jimenez E, Mart¡n Santos FJ, Morilla Herrera JC. Salud Pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 82(1). Available from: http://bit.ly/aBhLKb

14. Weightman A, NHS Health Development Agency. Grading evidence and recommendations for public health interventions : developing and piloting a framework.  London: Health Development Agency; 2005.


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