Notas metodólogicas

5/12/2007

Joaquín Morís de la Tassa

Coordinador del Programa de Seguridad del Paciente. Dirección General de Calidad e Innovación en Servicios Sanitarios. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios

Introducción y método

En el artículo anterior habíamos reseñado la conveniencia de conocer cuántos, y cuáles, son los efectos adversos derivados de la atención sanitaria, qué pacientes son más proclives a padecerlos, en qué áreas son más frecuentes y qué procedimientos están relacionados con ellos. El conocimiento de estos hechos nos permitirá diseñar, e implantar, acciones para su prevención y evaluar su impacto en el cuidado de los pacientes. Presentamos aquí un breve resumen del estudio EAPAS, actualmente en fase de publicación.

Una vez realizado el estudio nacional ENEAS, en el que participó el Hospital San Agustín de Avilés, la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios y el SESPA, decidieron realizar el mismo estudio en los hospitales de nuestro ámbito, y compararlo con los datos procedentes de la publicación nacional. Sus objetivos fueron:

  • Determinar la incidencia de Efectos Adversos y de pacientes que los padecen en los hospitales de la Red Sanitaria Pública del Principado de Asturias.
  • Describir las causas inmediatas del Efecto Adverso: las características de la población que los padece, las áreas de mayor riesgo y las actividades sanitarias relacionadas con ellos.
  • Conocer el impacto de los Efectos Adversos en términos de incapacidad, exitus y/o prolongación de la estancia hospitalaria.
  • Caracterizar qué Efectos Adversos podrían haberse evitado, y estimar cuantos.

Tras la participación en el estudio ENEAS disponíamos de profesionales adiestrados en la metodología del estudio que nos fue de gran ayuda en su desarrollo. La metodología utilizada es la misma empleada en el estudio nacional, desarrollada a partir de la establecida por Brennan y Cols.

Inicialmente, fase de cribado, el personal de enfermería hace una primera revisión del episodio para ver si cumple los criterios de inclusión, investiga las enfermedades del paciente y procedimientos a que fue sometido, y lo examina en busca de sucesos que incrementan la posibilidad de padecer un Efecto Adverso.

Posteriormente, el personal médico con experiencia clínica revisa aquellos episodios con alertas de cribado para establecer el pronóstico vital del paciente y discriminar si realmente ha padecido o no algún efecto consecuencia de la atención sanitaria. Si decide que sí ha habido, hay que diferenciar el incidente -sin repercusión- del efecto adverso que se acompaña de prolongación de la estancia, secuelas al alta, o está relacionado con su fallecimiento.

Como paso previo antes de la realización de cada fase, se realizaron sesiones de formación en el Hospital San Agustín de Avilés para familiarizarse con la metodología y, además, se estableció una red de comunicación virtual mediante e-mail para solucionar dudas y unificar criterios.

La muestra final, una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión, estuvo constituida por 2.074 episodios de pacientes dados de alta en el periodo establecido.

En lo relativo a las características demográficas de los pacientes, el 50% de los sujetos del estudio fueron mujeres y el 50% hombres. La edad media fue de 55,0±24,6 años y la mediana de 61 años.

Un total de 1.259 pacientes (60,7%) presentaron algún factor de riesgo intrínseco, entendiendo como tal la presencia de comorbilidades y otras características de riesgo del paciente. Los más frecuentes fueron aquellas enfermedades crónicas más prevalentes en la población general: hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica...

En lo relativo a los factores de riesgo extrínseco, un total de 1.809 pacientes (87,2%, IC95%: 85,7 – 88,6) había sufrido alguna intervención o procedimiento de los catalogados como tal: catéter venoso periférico, sonda urinaria, intervención quirúrgica... Únicamente en 265 pacientes (12,8%) no se registró el antecedente de intervención o técnica alguna.  De todos ellos el más frecuente fue el acceso venoso que, en alguna de sus variantes: periférico, central de inserción periférica o acceso venoso central, lo precisaron un total de 1.864 pacientes (86,2%). Esto nos traduce de forma clara la invasividad de la atención sanitaria actual.

De los 2.074 pacientes, una vez revisados los episodios, 824 presentaron algún criterio de alerta y fueron cribados como posibles EAs 39,7%; IC95%: 37,2 - 41,8; 1.250 fueron descartados, por no cumplir ninguna de las alertas de la guía de cribado.

Posteriormente, en la fase de identificación, el equipo auditor revisó todos los episodios con criterios de cribado positivos. Se encontraron 350 falsos positivos - 42,5%, IC (39,1–45,8)- en los que, a  pesar de tener criterios de alerta, no se identificó ni EA ni incidente.

De los 474 pacientes restantes, en 156 ocasiones se trató únicamente de incidentes que no prolongaron la estancia ni tuvieron ninguna otra repercusión. Entre ellos los más frecuentes fueron los relacionados con los accesos venosos en forma de flebitis  y extravasaciones, seguidos de los afectos adversos a los medicamentos (figura 1).

 

Figura 1. Resultado final del análisis de las fases de cribado e identificación



Se detectaron un total de 318 pacientes con algún tipo de eventos desfavorables durante la hospitalización. En 115 ocasiones estos eventos se atribuyeron al propio proceso de la enfermedad y en 203 se atribuyeron a la asistencia sanitaria. Entre estos últimos, en 31 el juicio de los revisores consideró que la probabilidad de que el manejo del paciente o los cuidados sanitarios fueran el origen del EA fue mínima o ligera. En consecuencia, se identificaron 172 pacientes que sufrieron un total de 201 EAs  ligados a la atención sanitaria de forma consistente.

La incidencia de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia fue del 8,3% (172/2.074) con un IC95%: 7,1 - 9,4.

Los EAs tuvieron su origen desde el periodo prehospitalización hasta el alta. La mayor frecuencia correspondió a los producidos en la planta de hospitalización, seguidos de aquellos que tuvieron su origen durante la realización de procedimientos médicos o quirúrgicos.

La naturaleza del problema principal pudo estar en relación con los cuidados, con los medicamentos, con una infección nosocomial, una complicación de los procedimientos, ser un error diagnóstico o un problema en la valoración general. El 33,3% de los EAs (67) han estado relacionados con problemas técnicos durante algún procedimiento y las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 22,9% (46) de los EAs; con la medicación se relacionan 38 EAs (18,9%).

En lo relativo a la repercusión, en 80 ocasiones (39,8%) el EA condicionó un aumento de las estancias hospitalarias, en 34 (16,9%) un reingreso posterior, y en las 87 (43,3%) restantes no aumentó la estancia. Del total de EAs, en 78 (38,6%) se precisó la realización de procedimientos adicionales, (p.ej.: pruebas de radiodiagnóstico) y en 99 (49%) de tratamientos adicionales (figura 2).

 

Figura 2. Repercusión del efecto adverso en la estancia hospitalaria
(p.ej.: cambios en la medicación).


A juicio de los revisores, globalmente se consideraron evitables el 51,74% de los efectos adversos estudiados.


Comentarios

El presente estudio es el primero de estas características que se realiza en nuestro ámbito. En él, hemos utilizado la metodología del estudio nacional ENEAS y con él contrastaremos nuestros resultados. Si en el Estudio ENEAS la muestra está formada por 5.624 sujetos, que el estudio asturiano suponga el equivalente al 36,9% del estudio nacional nos da una idea precisa de la magnitud de la muestra y del esfuerzo realizado por los profesionales que han participado en su elaboración.

En lo que concierne a las características demográficas, existen algunas diferencias que conviene resaltar para interpretar adecuadamente los resultados. La edad media de los pacientes incluidos en este estudio es significativamente más elevada que la del estudio nacional: 55,6±24,6 años frente a 53,5±24,9. Con respecto a los factores de riesgo intrínseco, los del presente estudio presentan una comorbilidad mayor, un 60,7% de ellos presentaban alguna enfermedad concomitante frente al 40,3% del estudio nacional.

La proporción de pacientes con incidentes es significativamente mayor en nuestro estudio 8,9% que en el estudio ENEAS 3,4%. En él no se hace una descripción de los incidentes. En el nuestro los más frecuentes fueron los relacionados con los cateterismos venosos, lo que es congruente con la elevada proporción en que se realiza esta técnica  en nuestro medio en sus diversas variantes. Estudios realizados en nuestro medio ya han alertado sobre el uso de estos dispositivos.

La tasa de incidencia global es menor en nuestro ámbito, 8,3%, que en el estudio global, 9,3%, sin que las diferencias alcancen significación estadística (figura3).


Figura 3. Tasas de incidencia de pacientes con efecto adverso


Conclusiones

Como conclusiones podemos establecer que los pacientes incluidos en este estudio con más edad, padecen con mayor frecuencia enfermedades crónicas y se ven sometidos a un mayor número de técnicas invasoras que la población estudiada a nivel del país. La proporción de episodios con cribado alerta de Efecto Adverso es más elevada en nuestro medio. La proporción de pacientes que experimentaron un Efecto Adverso fue menor en nuestro sistema sanitario que en el conjunto del país. Aquellos Efectos Adversos sin repercusión significativa sobre el paciente -incidentes- se recogen con más frecuencia en nuestro ámbito que en el estudio nacional. La repercusión de las complicaciones de la atención sanitaria en cuanto a reingresos, prolongación de la estancia y necesidad de estudios o procedimientos, diagnósticos o terapéuticos, fue menor en nuestra serie.

Para finalizar, agradecer a todos los participantes su trabajo, esfuerzo y dedicación a esta tarea, sin los que no podríamos haber llevado a cabo este estudio, de indudable interés para  la mejora de la seguridad en la atención sanitaria a nuestros pacientes.


Bibliografía
  • Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. N Engl J Med. 1991;324(6):370-7.
  • Hiatt HH, Barnes BA, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Leape LL et al. A study  of medical injury and medical malpractice. N Engl J Med. 1989;321 (7) : 480-4.
  • Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización. ENEAS, 2005. Aranaz J (Ed). Madrid: 2006. Disponible en http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/docs/interes/2/2a.pdf.
  • Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. Estudio de Efectos Adversos en la Atención Hospitalaria en el Principado de Asturias. Estudio EAPAS. Morís J (Ed). En prensa.
  • Velasco Díaz L, Fernández González B, García Ríos S, Hernández del Corro E. Evaluación de las vías de acceso venoso innecesarias en un servicio de urgencias. Med Clin (Barc) 2000; 114:89-90.

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