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8/01/2015

Introducción

Actualmente, se dispone de tres fármacos anti-TNFα (infliximab, adalimumab y golimumab) con indicación autorizada por la EMA en colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y tiopurinas, o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias. El objetivo principal de este documento es establecer recomendaciones para el uso de los fármacos anti-TNFα indicados en la inducción y mantenimiento de la remisión, en pacientes adultos con colitis ulcerosa moderada-grave. Estas recomendaciones se han basado en criterios de eficacia, seguridad y eficiencia.

Material y métodos

La metodología de trabajo para la elaboración de este documento se ha estructurado en las siguientes fases:

1. Constitución del grupo de trabajo, que estuvo integrado por profesionales pertenecientes al Sistema Sanitario Público de Andalucía (especialistas en Aparato Digestivo, Cirugía General y del Aparato Digestivo, y Farmacia Hospitalaria), así como expertos en evaluación de tecnologías sanitarias, documentación e información, y economía de la salud. La coordinación y dirección del grupo se realizó desde la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA).

2. Definición de las preguntas de investigación: previamente se identificaron las principales áreas de incertidumbre en relación con el uso de los fármacos anti-TNFα en el tratamiento de colitis ulcerosa moderada grave, en pacientes adultos.

3. Búsqueda bibliográfica, selección y lectura crítica. Para la evaluación de la eficacia comparada, previa realización de un metanálisis tradicional, se llevaron a cabo comparaciones indirectas de tratamientos ajustadas en base a sus efectos relativos frente a un comparador común (placebo). Para el cálculo de la reducción relativa del riesgo (RRR) (IC 95 %) se utilizó la aplicación desarrollada por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). En la exposición de los resultados se asumió un nivel de significación para p<0,05.

4. Formulación de las recomendaciones: Para cada una de las áreas de incertidumbre identificadas, la AETSA proporcionó al grupo de trabajo un resumen de la evidencia científica disponible y un juicio ponderado de la misma, así como una propuesta de recomendación basada en lo anterior. Para ello se utilizó la metodología propuesta por el SIGN. Cada miembro del grupo de trabajo revisó la propuesta de recomendaciones de forma individualizada, realizando las aportaciones pertinentes en cada caso. Dichas aportaciones fueron discutidas en el seno del grupo de trabajo, hasta llegar al acuerdo y aprobación de las recomendaciones definitivas. En caso de controversia o ausencia de evidencia, las recomendaciones se establecieron por consenso del grupo de trabajo.

Resultados

En pacientes naive a biológicos: Infliximab, adalimumab y golimumab se consideran alternativas válidas para el tratamiento de la colitis ulcerosa moderada-grave, al ser más eficaces que placebo tanto en el período de inducción como en el de mantenimiento (A). No existe suficiente evidencia sobre diferencias en eficacia entre los tres fármacos (B).

En pacientes previamente tratados con agentes biológicos: el tratamiento con adalimumab presenta beneficios clínicos. Sin embargo, la evidencia disponible es limitada y no pueden establecerse recomendaciones claras en base a la misma (B); no existen evidencias con el uso de Infliximab y golimumab en estos pacientes (mayoría de los estudios son con Infliximab como primer antiTNF). Infliximab, adalimumab y golimumab presentan un perfil de seguridad similar al del placebo (A). No existe suficiente evidencia para sugerir diferencias en seguridad entre los tres fármacos anti-TNFα (B).

En cuanto al estudio comparativo de coste-eficacia: basándose en la escasa evidencia localizada, y las limitaciones del análisis, se recomienda utilizar el tratamiento con el fármaco más económico en cada caso (salvo circunstancias individuales del paciente que lo impidan), valorando los siguientes aspectos para determinar el coste del tratamiento: coste por dosis (en función del peso del paciente y del precio de adquisición de los medicamentos), posología administrada y costes derivados de la administración (D).

En cuanto a las indicaciones en inducción son en pacientes con CU moderada-grave, que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y 6-MP o AZA, o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias (A). Pacientes con CU grave, refractaria a corticoides administrados a dosis plenas, por vía intravenosa (la ciclosporina puede ser una alternativa eficaz a infliximab, principalmente en pacientes que no han recibido previamente inmunosupresores, si no existen contraindicaciones para su empleo y si es factible su uso en el hospital (A). Pacientes con CU moderada-grave, dependiente de corticoides, tras fracaso o intolerancia a inmunosupresores tiopurínicos (B). En pacientes en tratamiento con infliximab, el tratamiento concomitante con inmunomoduladores presenta beneficios clínicos, sin embargo, la evidencia disponible es limitada y no pueden establecerse recomendaciones claras en base a la misma (en el caso de adalimumab y golimumab no existe evidencia para establecer recomendaciones en cuanto a la administración concomitante de los mismos con inmunomoduladores). En cuanto a las indicaciones de mantenimiento, se recomienda en pacientes con colitis ulcerosa, moderada-grave, que han respondido a la pauta de inducción (A); el fármaco que se emplee en el tratamiento de mantenimiento debe ser el mismo con el que se alcanzó la remisión/respuesta clínica (A). En caso de pérdida de respuesta a adalimumab, se recomienda acortar el intervalo posológico (40 mg semanales en lugar de bisemanales) (C). Para infliximab y golimumab no existe evidencia sobre la intensificación del tratamiento en colitis ulcerosa. En aquellos pacientes que recuperan la respuesta al tratamiento anti-TNFα mediante una estrategia de escalada de dosis, puede valorarse volver a administrar la pauta de mantenimiento habitual tras un período de remisión sostenida (clínica, biológica y endoscópica) de la enfermedad. Se recomienda considerar la retirada de la terapia anti-TNFα en aquellos pacientes que se encuentren en remisión sostenida (clínica, biológica y endoscópica) tras al menos 1 año de tratamiento, valorando cada caso de forma individualizada, y teniendo en cuenta el curso previo de la enfermedad y la existencia de tratamiento inmunomodulador concomitante (D). Se recomienda que, los pacientes en tratamiento con fármacos anti-TNFα sean valorados de forma frecuente, aproximadamente cada 3-6 meses, acortando dichas períodos si fuera necesario en función de las características individuales de cada paciente. Se recomienda considerar la reintroducción del tratamiento anti-TNFα en aquellos pacientes que experimenten recidiva de la enfermedad tras su retirada.

Conclusiones y recomendaciones

Dado que no es posible establecer la superioridad de un fármaco sobre otro, en términos de eficacia y seguridad, se recomienda iniciar la terapia anti-TNFα atendiendo a los criterios de eficiencia.


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