Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

30/01/2019

Oscar González Bernardo, FEA Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias

Adolfo Suárez González, Jefe de Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias

En el año 2018 la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco ha publicado un informe con las recomendaciones actuales de utilización de la prueba inmunológica de sangre oculta en heces en pacientes con síntomas compatibles con cáncer colorrectal (CCR).

El informe evalúa los estándares clínicos actuales para la indicación de la prueba de sangre oculta en heces a pacientes con sospecha clínica de cáncer colorrectal y también para el cribado de CCR en pacientes asintomáticos.

Introducción

El cáncer colorrectal es el tumor maligno más frecuente en Europa cuando se analizan conjuntamente ambos sexos y la segunda causa de mortalidad por cáncer. En España, en 2012 se diagnosticaron más de 19.200 nuevos casos y 8.742 personas fallecieron por esta enfermedad (1).

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia son la edad superior a 50 años, tener uno o más familiares de primer grado afectados por la enfermedad, padecer una enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EII), un síndrome hereditario de CCR o tener antecedentes personales de neoplasia colorrectal avanzada (adenoma avanzado o CCR).

A pesar de los avances logrados en los últimos años en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, no se ha observado una mejoría importante en la supervivencia a los 5 años, que permanece entre el 50% y el 60% en la mayoría de los países europeos. Esto es debido a que en más del 80% de los pacientes sintomáticos, la enfermedad se encuentra ya avanzada en el momento del diagnóstico. A pesar de estos datos, el CCR es una neoplasia prevenible.

El CCR es un tumor de crecimiento lento y suele seguir un curso clínico larvado, lo que dificulta su diagnóstico precoz. La sintomatología del CCR depende de la localización del tumor. Los síntomas y signos más frecuentes son los siguientes (2):

  1. Hemorragia digestiva baja, en forma de rectorragia o hematoquecia: suele ser un sangrado lento y crónico que rara vez se manifiesta como una hemorragia grave con repercusión hemodinámica. Si el tumor se localiza en recto-sigma, el sangrado suele ser visible macroscópicamente.
  2. Cambio del hábito intestinal, en forma de estreñimiento o diarrea, de más de 6 semanas de evolución: que se presenta de forma fija o alternando con períodos de normalidad siendo más característico de los tumores del colon izquierdo.
  3. Anemia ferropénica: más frecuente en cáncer del colon derecho, donde el sangrado pasa desapercibido por el paciente y se presenta en forma de síndrome anémico (astenia progresiva que puede acompañarse de anorexia y pérdida de peso) y anemia ferropénica
  4. Dolor abdominal acompañado de síndrome constitucional o cambio del hábito intestinal, más habitual en tumores en estadios más avanzados. El dolor suele ser inespecífico, de localización difusa o bien localizada en una zona.
  5. Cuando el cáncer se localiza en recto puede acompañarse de «síndrome rectal», que se caracteriza por tenesmo, urgencia defecatoria, sangrado rectal y moco con las deposiciones.
  6. En ocasiones, el CCR se diagnostica cuando aparecen complicaciones locales, como la oclusión intestinal o con menos frecuencia, la perforación intestinal. Otras complicaciones menos frecuentes son los abscesos, las fístulas, la hematuria y la polaquiuria por invasión vesical o la emisión de heces por vagina en caso de invasión vaginal.
  7. En los casos en los que el cáncer lleva largo tiempo de evolución puede producirse un «síndrome constitucional» con astenia, anorexia y pérdida de peso o también síntomas derivados de metástasis a distancia.
  8. Masa abdominal o rectal palpable.

El valor predictivo positivo (VPP) de los síntomas y signos de sospecha de CCR se modifican de manera significativa con la edad. El VPP de la rectorragia en el grupo de 40-59 años es de un 2%, mientras que en el grupo de 70-79 años es del 21%(2). Este bajo VPP de los síntomas hace difícil su valoración clínica. La guía de práctica clínica (GPC) publicada en 2011 por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido(3) destaca entre las características que pueden sugerir patología grave, la hemorragia rectal, la masa abdominal en el examen clínico, la anemia por deficiencia de hierro, pero también síntomas más inespecíficos tales como un cambio persistente en el hábito intestinal. La última revisión de esta guía indica que estos síntomas tienen un VPP para el CCR de 0,1-3%(4).

Una revisión sistemática(5) concluye que los síntomas son pobres predictores de la enfermedad subyacente y recomiendan que en ausencia de cualquier predictor fiable de la patología, la derivación de los pacientes sintomáticos a Atención Especializada (AE) para su valoración, siendo la colonoscopia la prueba de referencia para la detección de la enfermedad intestinal significativa por su alta capacidad diagnóstica. Sin embargo, la colonoscopia presenta también algunos inconvenientes. Entre ellos destacan la necesidad de preparación y de sedación y la posibilidad de que se produzcan complicaciones graves como la perforación colónica o la hemorragia digestiva, que si bien son poco frecuentes, requieren hospitalización en el 0,05% y 0,1% de los casos respectivamente, y conllevan una mortalidad de 0,002%(6). Además, la edad y la comorbilidad pueden aumentar el riesgo de complicaciones(6,7). Es por ello importante proporcionar estrategias que ayuden a los profesionales a seleccionar adecuadamente a los pacientes a los que se indica la realización de una colonoscopia, eligiendo a aquellos que más se van a beneficiar de ello.

Prueba Inmunoquímica de Sangre Oculta en Heces para el Triaje de Pacientes Sintomáticos.

Diferentes autores han planteado que la prueba inmunoquímica de sangre oculta en heces (SOH-I) puede ser un instrumento apropiado para indicar una colonoscopia preferente a los pacientes sintomáticos para CCR. En 2010 Oono et a. (8) indicaron que la SOH-I era una prueba útil para el cribado y la detección de CCR en pacientes con síntomas. Posteriormente otros estudios (9-14) han confirmado esta observación. El estudio de Cubiella et al. de 2014(12) indica que la SOH-I tiene una alta precisión diagnóstica en pacientes sintomáticos, incluso mayor que los criterios SIGN y NICE que se aplican con frecuencia en la práctica clínica. Estiman que si se usara SOH-I con un punto de corte de 100 ng/ml (equivalente a 20μ Hb/gr heces en la mayoría de los kits) en sustitución de los criterios propuestos por NICE, se detectarían un 42% más de CCR y se realizarían un 19,6% menos de colonoscopias. Asimismo, el estudio publicado por Rodríguez-Alonso et a (15) ha determinado que la prueba SOH-I detecta mejor el CCR que las actuales estrategias basadas en síntomas de alto riesgo.

El estudio de MacDonald et a (9) determinó que la concentración de corte de hemoglobina (Hb) fecal que presenta una óptima sensibilidad y especificidad es 50 ng Hb/ml. En estas condiciones el Valor Predictivo Negativo (VPN) para el CCR, para el adenoma de alto riesgo (más de 3 adenomas o alguno mayor de 1 cm), para adenoma de bajo riesgo o para EII es 100%, 94%, 93,5% y 94% respectivamente.

El estudio publicado por Elias et al.(16) en pacientes con sospecha de patología colorrectal significativa (CCR, EII, diverticulitis, adenoma avanzado >1 cm) procedentes de 266 centros de Atención Primaria (AP) de Holanda, concluye que un modelo de predicción clínica que incluya información de la historia clínica, del examen físico y de la prueba SOH-I permite descartar enfermedad colorrectal significativa y evita la derivación innecesaria a endoscopia en aproximadamente un tercio de los pacientes de AP con sospecha de enfermedad.

De estos estudios se deduce que en los pacientes que presentan síntomas compatibles con CCR, la medición de la concentración de hemoglobina fecal mediante métodos inmunoquímicos puede ser una prueba eficaz para descartar enfermedad colorrectal significativa.

Prueba Inmunoquímica de Sangre Oculta en Heces para el Cribado de CCR en Personas sintomáticas.

Aproximadamente el 70% de los CCR se desarrollan sobre pólipos adenomatosos avanzados (de tamaño superior a un centímetro, con displasia grave o con más del 20% de componente velloso), mientras que hasta el 30% restante se desarrollan por la «vía serrada». Estas lesiones y los CCR precoces (invasión hasta la submucosa) se caracterizan por presentar pérdidas inapreciables de sangre en las heces de forma intermitente, que pueden detectarse con las pruebas de SOH antes de que tengan manifestación clínica, lo que permite una detección precoz de la enfermedad.

Algunos programas de detección precoz de CCR empezaron utilizando como prueba de cribado la detección de SOH basada en resina de guayaco (SOHg). Estos programas han migrado a la prueba de SOH-I, al evidenciarse una mayor aceptación de la población y una mejora en las tasas de detección(17-19). La prueba de SOH-I se basa en que un anticuerpo monoclonal o policlonal adecuado puede reconocer y unirse al componente globina de la Hg humana. Mediante el etiquetado de estos anticuerpos es posible detec­tar y medir el complejo anticuerpo-Hg. El resultado de este análisis puede valorarse de forma cualitativa (resultado positivo o negativo) o de forma cuantitativa (determinando un punto de corte para considerar positiva la prueba).

En pacientes asintomáticos, la detección de SOH con una frecuencia anual o bienal es la estrategia más extendida para el cribado poblacional del CCR(20). Esto se basa fundamentalmente en la eficacia demostrada por esta práctica para reducir de forma significativa la mortalidad y la incidencia a largo plazo de esta enfermedad, así como su coste-efectividad. De hecho, es la opción recomendada actualmente por la Comisión Europea(21) por la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (SNS) (actualización 2009)(22) y por la Guía Europea para el cribado y diagnóstico de CCR(23).

En España, los programas de cribado de cáncer son poblacionales y están integrados en una Red de Programas de Cribado de Cáncer, lo que permite su estandarización y evaluación según criterios establecidos(24) y acordes con la Guía Europea.

En 2014, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) incorporó en la Cartera Básica de Servicios el cribado poblacional de CCR dirigido a mujeres y hombres entre 50-69 años con riesgo promedio a través de la realización de SOH bienal y colonoscopia como prueba de confirmación diagnóstica, teniendo como objetivo cubrir toda la población diana estatal en 2025 (25).

Estos programas de cribado del CCR tienen repercusión en la actividad de los sistemas sanitarios dando lugar a un aumento en la demanda de colonoscopia(26). Se ha estimado que la implementación de un programa poblacional de detección precoz de CCR duplica la demanda de colonoscopias en 20 años, principalmente por el aumento en las colonoscopias de seguimiento(27). Es por ello esencial proporcionar información a los profesionales sobre la indicación de la colonoscopia y sobre la selección de los pacientes que más se van a beneficiar de ello.

Recomendaciones de la GPC NICE 2017 sobre manejo clínico en AP de pacientes sintomáticos para CCR (4)



Se recomienda realizar las pruebas inmunoquímicas fecales cuantitativas en Atención Primaria para orientar la derivación de personas sin sangrado rectal que presentan síntomas inexplicables y que no cumplen los siguientes criterios de derivación a una vía clínica de sospecha de cáncer:

Tener 40 años o más y presentar pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal, o

˗ Tener 50 años o más y presentar un sangrado rectal inexplicable, o

˗ Tener 60 años o más y presentar anemia ferropénica o cambios en el hábito intestinal, o

˗ Presentar una prueba de sangre oculta en heces positiva.

Adultos que presentan una masa rectal o abdominal.

Tener menos de 50 años y presentan sangrado rectal más alguno de los siguientes síntomas no justificados:

˗ Dolor abdominal

˗ Cambios de hábito intestinal

˗ Pérdida de peso

˗ Anemia ferropénica

Bibliografía

Ver bibliografía referenciada en Informe original


Palabras clave: , , ,

Carece de  interésPoco interésInteresanteMuy InteresanteImprescindible (1 votos, valorado: 5,00 de 5)
Mi bibliotecaLoadingAñadir a mi biblioteca


e-notas de evaluación Autores/as: López de Argumedo M., Reviriego E., Portillo I. Prueba inmunológica de sangre oculta en heces en pacientes con sintomatología compatible con cáncer colorrectal: recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica y su utilización en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2018. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA. Título: Prueba inmunológica de sangre oculta en heces en pacientes con sintomatología compatible con cáncer colorrectal: recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica y su utilización en el Sistema Nacional de Salud 2 de 2019 Disponible en: https://www.enotas.es/?articulo=prueba-inmunologica-de-sangre-oculta-en-heces-en-pacientes-con-sintomatologia-compatible-con-cancer-colorrectal-recomendaciones-de-las-guias-de-practica-clinica-y-su-utilizacion-en-el-sistema-naciona

Comentarios(0) Comentar Enviar artículo descargar en PDF