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5/06/2013

Introducción

La FA se asocia con un riesgo sustancial de mortalidad y morbilidad, en gran medida derivada del desarrollo de ictus y otros episodios tromboembólicos. La prevención de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA se basa en el tratamiento antitrombótico con anticoagulantes orales o fármacos antiplaquetarios, en función del riesgo tromboembólico y hemorrágico de cada paciente. Las principales guías de práctica clínica coinciden en la recomendación de optar por el tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes con riesgo tromboembólico elevado (CHADS2 ≥ 2). En la actualidad, se dispone de 4 anticoagulantes orales (ACOs), autorizados en España, con indicación en la prevención del ictus y la embolia sistémica (ES) en pacientes con FA no valvular. Concretamente, se trata de dos antagonistas de la vitamina K [warfarina (Aldocumar®) y acenocumarol (Sintrom®)], un inhibidor directo de la trombina [dabigatrán (Pradaxa®)] y un inhibidor directo del factor Xa [rivaroxabán (Xarelto®)]. Recientemente, otro inhibidor directo del factor Xa [apixabán (Eliquis®)] ha solicitado la  autorización para su uso en la prevención de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA no valvular. Dicha solicitud se encuentra en fase de evaluación por parte de las agencias reguladoras.

Objetivos

  • Evaluar la eficacia y seguridad de los nuevos ACOs (dabigatrán / rivaroxabán / apixabán) versus los antagonistas de la vitamina K (warfarina / acenocumarol) para la prevención del ictus y de la ES en pacientes con FA no valvular.
  • Evaluar la eficacia y seguridad de los nuevos ACOs (dabigatrán / rivaroxabán / apixabán) versus los antagonistas de la vitamina K (warfarina / acenocumarol), por subgrupos de pacientes, en dicha indicación.
  • Evaluar la eficacia y seguridad comparadas de los nuevos ACOs (dabigatrán vs. rivaroxabán vs. apixaban) en pacientes con FA no valvular.
  • Evaluar la eficiencia de los nuevos ACOs en pacientes con FA no valvular, y estimar el impacto económico de su incorporación al arsenal terapéutico.

Método

Para responder a los objetivos de eficacia y seguridad, se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada en las principales bases de datos, hasta el 16 de enero de 2012. Los criterios de inclusión de la revisión sistemática fueron los siguientes: metanálisis, revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias o ensayos clínicos aleatorizados, realizados para determinar la eficacia y/o seguridad de dabigatrán, rivaroxabán y/o apixabán, vs. warfarina y/o acenocumarol, en pacientes con FA no valvular. Se consideraron las siguientes variables de resultado: mortalidad por cualquier causa, mortalidad por causa vascular, ictus, embolia sistémica, ictus o embolia sistémica, infarto de miocardio, hemorragia grave, hemorragia grave o no grave clínicamente relevante, hemorragia intracraneal, hemorragia gastrointestinal grave, y otros eventos adversos.

Para responder al objetivo de eficiencia, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura, basada en las búsquedas estructuradas realizadas previamente por el servicio de documentación de AETSA. En este caso, se consideraron para su inclusión los artículos o informes de evaluación con contenido económico (evaluaciones económicas completas tipo minimización de costes, coste-efectividad, coste-utilidad y coste beneficio,o análisis de impacto presupuestario).

Además de la revisión de la literatura, el análisis económico incluyó una comparación de los costes de las diferentes alternativas, una descripción del coste eficacia incremental, respecto a la terapia de referencia (antagonistas de la vitamina K), y una estimación del impacto económico que supondría la introducción de los nuevos ACOs

Resultados y Conclusiones

Conclusiones de eficacia, seguridad y eficiencia

Relacionadas con la eficacia y seguridad de los nuevos ACOs vs. warfarina

  • Dabigatrán 110 mg no demuestra superioridad frente a warfarina en ninguna de las variables de eficacia consideradas. Se asocia a más IM que warfarina, aunque no de manera estadísticamente significativa. En comparación con warfarina, reduce significativamente las hemorragias gastrointestinales (HGs) y las hemorragias intracraneales (HICs), aunque no las hemorragias gastrintestinaels graces (HGGs.) No presenta diferencias frente a warfarina en cuanto a incidencia de efectos adversos gastorintenstinales (EAGs) aunque se asocia con un incremento significativo de dispepsia y de retiradas por EAGs.
  • Dabigatrán 150 mg reduce significativamente los ictus y los ictus o embolia sistémica (ES), en comparación con warfarina. Asimismo, se asocia a una tendencia preventiva de la muerte por causa vascular que roza la significación estadística. No obstante, no muestra diferencias significativas frente a warfarina en muerte por cualquier causa, ni en ES. Se asocia a más infarto de miocardio (IM) que warfarina, si bien los datos no son concluyentes. No presenta diferencias frente a warfarina en cuanto a HGs, aunque se asocia con una reducción significativa de las HICs y con un incremento significativo de las HGGs. Al igual que dabigatrán 110 mg, se asocia con un incremento  significativo de dispepsia y de retiradas por EAGs con respecto a warfarina.
  • Rivaroxabán reduce significativamente las ES (análisis SOT) y los ictus o ES (análisis PP), en comparación con warfarina. Sin embargo, no muestra diferencias frente a warfarina, en cuanto a ictus o ES, cuando se analiza por ITT. No presenta diferencias significativas con respecto a warfarina en muerte por cualquier causa, ni muerte por causa vascular, ni IM. Tampoco en HGs, ni en HG/CRs, aunque se asocia con una reducción significativa de las HICs y con un incremento significativo de las HGGs. Se asocia también con un incremento significativo de epistaxis y hematuria frente a warfarina.
  • Apixabán reduce significativamente los ictus y los ictus o ES, en comparación con warfarina. Asimismo, se asocia a una tendencia preventiva de la muerte por cualquier causa que roza la significación estadística. No presenta diferencias frente a warfarina en IM, ni en ES. Reduce significativamente las HGs, las HG/CRs y las HICs, aunque no presenta diferencias frente a warfarina en cuanto a HGGs.

Relacionadas con la eficiencia de los nuevos ACOs

  • Según la evidencia analizada, dabigatrán es un tratamiento eficiente, en términos de coste-utilidad (coste por AVAC), para el conjunto de pacientes a tratar, si se consideran los umbrales de disponibilidad a pagar por AVAC habitualmente utilizados.
  • Dabigatrán no puede considerarse una alternativa de tratamiento eficiente, en términos de coste-utilidad (coste por AVAC), para el subgrupo de pacientes con buen control del INR, si se consideran los umbrales de disponibilidad a pagar por AVAC habitualmente usados.
  • Según la evidencia disponible sobre eficiencia comparada de los nuevos ACOs, apixabán y rivaroxabán resultan alternativas dominadas, en términos de coste utilidad, por dabigatrán.
  • El coste del tratamiento de los nuevos ACOs (considerablemente superior al de los AVKs), y el alto número de pacientes susceptibles de ser tratados, hacen que el impacto presupuestario de la introducción de estos fármacos sea muy elevado.

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