Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias >> Gestión del conocimiento y calidad. Medicina basada en la evidencia

12/09/2013

Antecedentes y Objetivos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, con reducción progresiva de la capacidad funcional respiratoria, cuyos síntomas principales son disnea, tos, expectoración y ruidos respiratorios. Con frecuencia presenta efectos sistémicos, como pérdida de peso y malnutrición, así como otras enfermedades concomitantes.

En Canadá la EPOC es la cuarta causa de muerte, y se prevé que una de cada cuatro personas desarrollará EPOC a lo largo de su vida. Además, es una importante causa de morbilidad y de utilización de servicios sanitarios, particularmente hospitalizaciones y visitas a urgencias, por lo que su impacto económico sobre los pacientes y la sociedad en general es muy elevado.

En Julio de 2010, a petición de la División de Estrategia del Sistema de Salud del Departamento de Salud y Cuidados de Larga Duración, la Secretaría de Asesoría Médica de Ontario (Medical Advisory Secretariat, MAS) realizó una serie de revisiones de la literatura y de consultas con expertos del ámbito de los servicios sanitarios, para proporcionar una base de evidencia sobre la efectividad clínica, la seguridad y el coste-efectividad de las diversas estrategias en el tratamiento de la EPOC, a fin de asegurar el acceso de la población de Ontario a los servicios y tecnologías sanitarias más apropiados, mejorando los resultados en los pacientes.

Metodología

Tras una revisión sistemática inicial, se identificaron varios temas para estudio específico: vacunaciones (gripe y neumococo); abandono del tabaco; cuidados ambulatorios interdisciplinares; rehabilitación pulmonar; oxigenoterapia de larga duración; ventilación no invasiva con presión positiva (NPPV) en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica; hospitalización domiciliaria en agudizaciones; y telemedicina (telemonitorización y apoyo telefónico).

Para cada una de esas estrategias se desarrolló un análisis fundamentado en datos científicos (revisión de la evidencia), que, cuando se consideró necesario, se complementó con un análisis económico. Además, se revisó la investigación cualitativa existente sobre las perspectivas de pacientes, cuidadores y prestadores de servicios sobre la convivencia con la enfermedad, y sus experiencias con cada una de las tecnologías sanitarias evaluadas.

La serie completa de informes específicos elaborados sobre cada uno de los temas componen un mega-análisis, cuyos resultados fueron revisados por el Comité Asesor de Tecnología Sanitaria de Ontario (Ontario Health Technology Advisory Committee, OHTAC) y trasladados finalmente a recomendaciones de uso de las diversas tecnologías en pacientes con EPOC. Para ello, este organismo desarrolló una herramienta de toma de decisiones (determinantes de decisión) cuyos criterios principales son: beneficio clínico global, coste económico, factibilidad de adopción por el sistema sanitario y consistencia con los valores éticos y sociales esperados.

Resultados y Conclusiones

Basándose en los determinantes de decisión, el OHTAC recomendó el uso de aquellas tecnologías para las que existe al menos una evidencia de calidad moderada sobre su efectividad clínica o sobre los resultados en el sistema sanitario.  Las principales recomendaciones fueron las siguientes:

1)       Cualquier estrategia territorial en EPOC debe acompañarse de intervenciones dirigidas a mejorar el conocimiento de la enfermedad por los pacientes y la población general, así como de los profesionales sanitarios.

2)       En Prevención Secundaria:

a)       Maximizar el uso de las vacuna frente a gripe y el neumococo conforme a las guías de vacunación establecidas, y facilitar el acceso a las mismas (por ejemplo, considerar los ingresos por agudización como oportunidades de captación para la inmunización).

b)       Potenciar la estrategia más efectiva y coste efectiva de apoyo a los pacientes para abandonar el tabaco, el consejo intensivo (mayor de 90 minutos), mejorando la formación y el entrenamiento de los profesionales implicados; y utilizar terapia sustitutiva con nicotina o bupropion.

3)       En pacientes con EPOC en situación estable:

a)       Facilitar progresivamente el acceso a los cuidados multidisciplinares a domicilio y a los programas de rehabilitación respiratoria ya existentes, en EPOC moderada a grave

b)       Continuar la oxigenoterapia de larga duración en pacientes con hipoxemia basal grave (<55 mm Hg) (aunque se trata de una tecnología con evidencia de calidad baja o muy baja, se recomendó al considerar los factores éticos y sociales asociados).

c)       No se recomienda el uso de NPPV para la insuficiencia respiratoria crónica en pacientes con EPOC estable por falta de efectividad clínica.

4)       En agudizaciones de EPOC:

a)       Utilizar la rehabilitación respiratoria a continuación de una agudización (en el mes siguiente al alta hospitalaria)

b)       Utilizar la NPPV asociada a los cuidados médicos habituales, como tratamiento de primera línea para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por exacerbación de EPOC que no requieran acceso inmediato a ventilación mecánica invasiva (IMV). La NPPV debería estar ampliamente disponible, con los sistemas de mantenimiento y recursos humanos apropiados a esta indicación.

c)       Utilizar NPPV en los pacientes en los que, tras haber recibido IMV, fracasa la ventilación espontánea.

d)       Averiguar las preferencias del paciente respecto a la ventilación mecánica antes de que sufra una agudización, que deberían servir como guía para la aplicación de la misma.

5)       En cuidados paliativos:

a)       Para mejorar su disponibilidad se deben tener en cuenta las fluctuaciones en la situación del paciente en aspectos físicos, psicosociales, espirituales y de necesidad de información, sin olvidar los cuidados a corto plazo y las posibilidades de mejoría durante y tras las agudizaciones.

6)        Investigaciones futuras en cuestiones sobre las que la evidencia es aún escasa:

a)       Hospitalización a domicilio como tratamiento en las agudizaciones

b)       Programas de mantenimiento de rehabilitación pulmonar

c)       Telemonitorización a domicilio

d)       Ssoporte telefónico exclusivamente

e)       NPPV frente a IMV para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda cuando ha fracasado el tratamiento farmacológico

f)         NPPV para tratamiento de la insuficiencia respiratoria recurrente (post-extubación)

g)       Oxigenoterapia de larga duración para tratamiento de la hipoxemia moderada

h)       Debido al importante potencial de beneficio clínicos y para el sistema sanitario, se recomienda realizar evaluaciones de campo en programas de mantenimiento de rehabilitación pulmonar y telemonitorización. Sin embargo, antes de aumentar el acceso a estos programas y a los de cuidados multidisciplinares, se recomienda evaluar su impacto a largo plazo en efectividad y coste-efectividad, caracterizar a los pacientes que más se beneficiarían potencialmente, y vigilar el desarrollo de los programas en los servicios ya existentes.

7)       Consideraciones sobre la implementación:

a)       A fin de optimizar la incorporación de las recomendaciones a la práctica y asegurar la alta calidad de los servicios, se recomienda la creación de un Comité de Expertos en EPOC (que represente los intereses de pacientes y proveedores de cuidados) para asesorar al sistema sanitario, responder a las nuevas necesidades de evidencia y elaborar la futura estrategia de EPOC. Asimismo, se deben buscar oportunidades para alinear estas recomendaciones con las estrategias actuales.


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