Editorial

21/10/2014

José María Borras. Coordinador Científico de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Profesor agregado de la Universidad de Barcelona

Martín Caicoya. Coordinador de Programas. Consejería de Sanidad del Prinicipado de Asturias

En los objetivos de la Estrategia de Cáncer del Sistema Nacional de Salud se considera clave como modelo organizativo de calidad en la atención oncológica la atención multidisciplinaria. En este sentido, la estrategia manifiesta que: "La atención multidisciplinaria como paradigma del modelo asistencial de calidad debe ser un objetivo al que deben orientarse los servicios asistenciales, diagnósticos y terapéuticos, implicados en la atención oncológica". Más concretamente: "Los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados en el marco de un equipo multidisciplinar e integrado",

Es una recomendación que se fundamenta en la experiencia clínica. Efectivamente, en el abordaje de una patología en la que intervienen de manera interdependiente varias disciplinas médicas, la planificación del tratamiento se debe realizar de forma consensuada entre los especialistas que participan en el diagnóstico y tratamiento y el paciente debe ser conocedor de este proceso. Pero ni la experiencia ni la razón son argumentos suficientes para sustentar una recomendación que exige de los servicios y de los profesionales un gran esfuerzo. Es necesario, o al menos conveniente, que se puedan aportar pruebas sobre su utilidad. 

En el mundo de la medicina basada en a evidencia, las mejores pruebas son las que proceden de ensayos clínicos. Esta exigencia que en no pocas ocasiones se trasforma en problema sin solución práctica, resulta casi imposible de cumplir cuando el problema que se plantea es la evaluación de aspectos organizativos. Por otra parte, los ensayos clínicos son muy costosos, limitan la experiencia situaciones o pacientes muy definidos y sus resultados no siempre son aplicables a la práctica cotidiana. Por eso cada vez ganan más relevancia los estudios observacionales y posiblemente en el futuro tengamos la capacidad de analizar con grandes bases de datos la práctica clínica con las peculiaridades de cada lugar y obtener enseñanzas útiles y aplicables.

Con estas reservas, ya en 2007, Cancer Care Ontario (CCO) Program on Evidence-Based Care (PEBC) 1 realizó una revisión sistemática de los artículos publicados hasta  2005. Los autores concluyen que la atención multidisciplinar, predominantemente cuando son equipos formales multidisciplinares (clínicas) produce mejoras en los resultados. Sin embargo no hay tantas pruebas que avalen la utilidad de las sesiones clínicas (foros en su terminología), el modelo más extendidao en nuestro medio. Con estos antecedentes, el Work Package 7 de la European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC) encargó realizar una  evaluación de la atención multidisciplinar. Para ello los autores realizaron una revisión sistemática, de carácter narrativo, en la que se incluyeron todas las publicaciones hasta 2012. Tras la búsqueda sistemática se seleccionaron dos tipos de artículos. Uno, en total 29 trabajos, que evaluaba el impacto de los equipos multidisciplinares (EMD) en la atención (intervenciones con EMD frente a práctica habitual, o antes y después de la introducción). Otro que incluía los que explicaban la estructura y función de los componentes clave que contribuían a la mejora en la atención al cáncer, en total 22 artículos. En resumen, esta revisión pudo demostrar que  la atención realizada por EMD produce mejores resultados en términos de supervivencia y de reducción del tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento 2. Todos los estudios concluyeron que los EMD producían resultados positivos en los aspectos de diagnóstico y planificación del tratamiento y varios encontraron mejoras en la supervivencia, la satisfacción del paciente y la de los clínicos, tanto en la coordinación como en la cooperación2.  

Para este trabajo, y de manera general, se define EMD como una alianza de los médicos y  profesionales sanitarios involucrados en un cáncer específico cuando el tratamiento está guiado por el deseo de consensuar la decisiones clínicas basadas en la evidencia y coordinar la provisión de cuidados en los diferentes etapas del proceso, impulsando la participación del paciente en la atención a su enfermedad. La composición de un EMD depende del hospital y del tipo de tumor. Todos deberían tener un coordinador médico en el que se depositan las tareas de gestión y uno de enfermería. En un EMD debe haber miembros nucleares y aliados que son los que intervienen en el diagnóstico y tratamiento de ese cáncer. Además conviene que estén identificados los miembros de apoyo, que pueden no participar en las primeras fases pero tienen importancia en el curso del tratamiento: psicólogos, nutricionistas, dietistas, cirujanos plásticos, logopedas, medico de cabecera, fisioterapeuta, ortopedia, física médica, odontólogo, biólogo, sistemas de información, consejo genético, farmacia hospitalaria, trabajo social, terapista ocupacional.

Los EMD consiguen estos objetivos debido a que realizan la elección del tratamiento más adecuado basada en la revisión conjunta de las imágenes y de la anatomía patológica y porque el abordaje multidisciplinar asegura el tratamiento más actualizado de los pacientes. Estos resultados junto con otros beneficios (mejora la calidad de vida,  facilita un ambiente de aprendizaje para los profesionales, el equipo funciona como un grupo de mejora de calidad,  se mantiene el compromiso con la investigación y los ensayos clínicos, mejora el registro de tumores, mejora la coordinación y continuidad de cuidados, reduce los retrasos terapéuticos, mejora la referencias en tiempo y adecuación, diseño de un plan estructurado de seguimiento) avalan la utilidad y pertinencia en la estrategia de cáncer de los EMD y en consecuencia la EPAC acordó realizar una declaración de política en la que afirmaba que son un instrumento esencial de la atención al cáncer3.

El reto organizativo no es pequeño. Conseguir que participen en una sesión periódica, habitualmente semanal, todos los profesionales implicados en la atención inicial a un determinado cáncer es muy difícil como se comprueba en la práctica, tanto por las exigencias asistenciales como por las dificultades que muchas veces existen para trabajar en equipo y no menos importantes son los criterios organizativos de los centros. Para lograr que se formen y se mantengan los EMD es muy importante la voluntad de los gestores, incluidos los jefes de servicio, el apoyo de los Comités de Tumores y el liderazgo de  de los coordinadores. A las dificultades organizativas se unen las estructurales en los hospitales que no dispone de todas las especialidades. Esto supondría que solo en los grandes hospitales terciarios todos los pacientes tendrían, al menos nominalmente, la oportunidad de que su tratamiento se eligiera en el seno de un EMD completo. Para salvar este obstáculo hay varias opciones. Una sería centralizar el tratamiento del cáncer. Posiblemente esto se deba hacer para aquellos tumores en los que los resultados dependen en parte del volumen que se realice y de la presencia de servicios de apoyo adecuados. Pero no sería la mejor opción para la mayoría de los cánceres que pueden ser abordados en hospitales de 2º nivel. Para todos esos tumores la solución está en el hospital en red. Supone simplemente  la coordinación de todos los hospitales que dependen para algunas tratamientos, técnicas o procedimientos de otro y realizar sesiones por audio o video conferencia de discusión de casos. La ventaja, además de que los hospitales pequeños podrán presentar sus casos, es que donde el volumen no es grande, los profesionales mantendrán su capacidad clínica al asistir semanalmente a la discusión de casos de otros centros.

Aunque el consenso profesional sobre la necesidad de la atención multidisciplinaria es elevado y progresivamente mayor, los retos organizativos que supone para los profesiones y para los hospitales son significativos. En este sentido, la implicación de los servicios sanitarios y de los planes de control de cáncer es esencial como recomienda la misma Estrategia en Cáncer del SNS y la Unión Europea 4 5 6

Bibliografía

1-Wright FC, Vito C, Langer B et al. Multidisciplinary cancer conferences: a systematic review and development of practice standards. Eur J Cancer 2007; 43: 1002–1010.  

2-Prades J, van Hoof E, Remue E, Borras JM. Is it worth reorganising cancer services on the basis of multidisciplinary teams (MDTs)? A systematic review of the objectives and organisation of MDTs and their impact on patient outcomes. Health Policy 2014 (Epub ahead of print) 

3-Borrás JM Albreht T,  Audisio R et al.  Policy statement on multidisciplinary cancer care European Journal of Cancer  2014; 50: 475–480 

4-European Commission Communication from the Commission onAction Against Cancer: European Partnership. COM(2009) 291/4;2009. Available from: _http://ec.europa.eu/health/ph information/dissemination/diseases/docs/com 2009 291.en.pdf_. 

5-Haward R. Organizing a comprehensive framework for cancer con-trol. In: Coleman MP, Alexe D-M, Albreht T, McKee M, editors.Responding to the challenge of cancer care in Europe. Ljubljana:Institute of Public Health of the Republic of Slovenia and Euro-pean Observatory on Health Systems and Policies (EOHSP); 2008.p. 113–34. 

6- Gouveia J, Coleman MP, Haward R, Zanetti R, Hakama M, Borras JM,et al. Improving cancer control in the European Union: conclusionfrom the Lisbon roundtable under the Portuguese EU presidency(2007). European Journal of Cancer 2008;44:1457–62.



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e-notas de evaluación Autores/as: José María Borras. Coordinador Científico de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Profesor agregado de la Universidad de Barcelona Martín Caicoya. Coordinador de Programas. Consejería de Sanidad del Prinicipado de Asturias Título: Los equipos multidisciplinares en la atención al cáncer 49 de 2014 Disponible en: https://www.enotas.es/?articulo=los-equipos-multidisciplinares-en-la-atencion-al-cancer

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