Editorial

19/09/2013

Félix Payo Losa

Neumólogo. Instituto Nacional de Silicosis

Cuestiones en torno al diagnostico y tratamiento del Síndrome de Apneas- Hipopneas del Sueño en Asturias

La fiabilidad del diagnóstico de las alteraciones de la respiración durante el sueño basada en los síntomas no es suficiente para establecer un diagnostico con certeza en un importante numero de casos. El hecho de que los síntomas sean debidos a sucesos que tienen lugar durante el sueño, obliga a que el diagnóstico se base en el registro simultaneo de variables neurofisiológicas y cardiorespiratorias y que, además, permitan evaluaciones cuantitativas.

Según la normativa derivada del "Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño" (SAHS), el regístro polisomnográfico (PSG) debe contener derivaciones electroencefalográficas: C3 y C4, (se recomiendan, además, O1 y O2),  registro de movimientos oculares (EOG), del tono muscular (EMG) y sensores de posición corporal. El regístro de las señales respiratorias y cardiacas incluye Pulsioximetría, bandas toracoabdominales para los movimientos respiratorios y medidas del flujo nasobucal mediante neumotacometros o termistores. La medida de esfuerzo inspiratorio intratorácico es recomendable para el diagnóstico de Síndrome de Elevada Resistencia en la Vía Áerea Superior (RAVAS)

El Consenso recomienda la lectura manual del registro polisomnográfico, ya que a pesar de la digitalización y del progreso en la calidad de los registros, ningún sistema automático de lectura de señales neurofisiológicas ha ofrecido resultados fiables. La PSG debe realizarse en horario nocturno, con un regístro no inferior a 6,5 horas, incluyendo 180 minutos de sueño.

La complejidad de la PSG choca con la una demanda elevada de pacientes con sospecha diagnóstica. Este hecho contundente abre la posibilidad de utilizar estudios que prescinden de las señales neurofisiológicas. Es la Poligrafía Respiratoria (PR). Tiene la ventaja de la facilidad de aplicación y de lectura y permitir estudios domiciliarios. También han proliferado diversos sistemas más simpificados, y es posible que continuamente estén apareciendo en este mercado nuevos sistemas atractivos, simples y en muchos casos, baratos.

A pesar de las indudables ventajas, los métodos simplificados, en especial la PR, presentan inconvenientes serios. En primer lugar, el carecer de información sobre el sueño hace posible falsos negativos encubiertos, se plantean incertidumbres que con frecuencia obligan a repetir estudios. El índice de Apnea Hipopnea (IAH) obtenido en PSG es función del tiempo de sueño mientras que el IHA obtenido mediante PR es función del tiempo de registro. Esto hace que ambos índices difieran, en ocasiones considerablemente, y en todo caso, el IAH de PR tiende a minusvalorar la gravedad del SAHS. En general se debe pensar que cuando el dispositivo diagnóstico que se aplica a un paciente es más simplificado, el juicio obtenido ha de ser más crítico y particularizado y debe contemplarse en un marco de restricciones mayor. Es muy importante tener presente estas diferencias porque no es posible descartar, en el arsenal diagnostico y de seguimiento, a los métodos reducidos. 

Se ha demostrado que el SAHS reduce la calidad de vida, puede causar Hipertensión Arterial, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, aumenta el riesgo de muerte y favorece la aparición de accidentes de tráfico, laborales y domésticos. En la población infantil el SAHS se ha relacionado con dificultades en el aprendizaje y trastornos de conducta. Los pacientes con SAHS no dianosticados y no tratados, generan un exceso de consumo de recursos sanitarios, fármacos, consultas y servicios médicos y sociosanitarios, bajas laborales, además del consiguiente sufrimiento de pacientes y familiares. Por todo ello el SAHS puede ser considerado como un problema de salud pública.

En el Principado de Asturias, en el año 2006, existían 2889 pacientes diagnosticados de SAHS y en tratamiento con CPAP, lo que suponía un 0.27 % de una población de 1.087.885 habitantes. En la actualidad (2013) están en tratamiento 10260, esto es el 0.94 % de la población general (*). La frecuencia de presentación de SAHS en población general está en torno al 5 % (4 - 6 % varones y 2 - 4 % mujeres en la edad media de la vida y 1 - 3 % niños). Con estas cifras, el día de hoy, deberían ser 54574 el número de pacientes diagnosticados y tratados en Asturias. Esto significa que existen en Asturias alrededor de 44314 pacientes sin diagnóstico y sin tratamiento.

Este podría ser el panorama general de la situación del diagnóstico y tratamiento del SAHS en Asturias. En base a ello se podrían proponer algunas alternativas con la esperanza de obtener mejoras necesarias en la asistencia, docencia, plan de investigación y eficiencia.

1º Trabajo en equipo. La concepción multidisciplinar del trabajo en todas sus facetas, incluyendo la Asistencia Primaria de forma activa, formando parte de todo el proceso, con el máximo nivel de organización posible, sería el primer paso. Especialistas implicados: Medicina de Familia, ORL, Pediatría, Neurología/ Neurofisiología, Ortodoncía, Neumología, Direcciónes Médicas y suministradores de tratamientos con CPAP.S ecretaria y técnicos, ATS, podrían ser los constituyentes de lo que podría se un Grupo de Trabajo. Un neumólogo y un neurofisiólogo deberían ser alternativamente los responsables del Grupo de Trabajo (GT). Una única unidad de registro del sueño, con las camas precisas y los recursos técnicos y humanos comunes.

2º El GT funcionaría a modo de Sesión Clínica abierta, una vez por semana, entre 1 y 2 horas de duración. En el plano asistencial, se redactaría un protocolo consensuado que recogiera la información de cada paciente y guía a seguir. Se discutirían los pacientes con problemas y se decidiría que tipo de estudio diagnostico o tratamiento se aplicaría. Se deben presentar los estudios, en particular la PGR y los de otros hospitales, por los técnicos que los leyeron. Se debe discutir los tratamiento y el seguimiento y complicaciones de los diversos sistemas de CPAP, a cargo de las casas suministradoras que pertenecerían al GT de forma activa. En paralelo, el GT debe desarrollar una actividad docente dirigida al Hospital y a la ciudadanía, un protocolo docente para residentes, un activo plan para formar técnicos y/ATS expertos en el registro e interpretación de estudios polisomnográficos. Por último, el GT, interdisciplinario, deberá desarrollar un plan de investigación con concurrencia a financiación externa.

Sería de interés considerar el GT con ámbito regional y acoger en su composición abierta médicos y técnicos de otros centros.

3º Ningún plan tendrá viabilidad sin los recursos técnicos y humanos adecuados. Una declaración previa es pertinente ante un frecuente argumentario de los responsables del presupuesto.

El tratamiento con CPAP es barato y eficaz. Tiene un gran rentabilidad social evitando muertes y lesiones por accidentes de tráfico y laborales. Evita la comorbilidad, disminuye el gasto farmacéutico y de servicios sanitarios. Todo ello debe ser valorado por el Sistema Sanitario y no caer en un reduccionismo simplista de lo barato o caro de los costes sanitarios.

4º El Hospital, la Dirección y el Grupo de Trabajo, de acuerdo con la demanda existente deberán dotar una unidad de registro polisomnográfico, con responsable único y adecuada para las necesidades de neumólogos, neurólogos de acuerdo con los planes del GT. El acuerdo deberá comprender el número de camas para registros nocturnos y el personal técnico y otros recursos necesarios y organizarlos entre los diversos Servicios y la Unidad de registro y el GT, consultas externas, seguimiento de pacientes, lectura de estudios y otras necesidades. 

Conclusión:

El manejo del SAHS combina una complejidad de medios diagnósticos y terapéuticos de apariencia compleja y de gran eficacia. La ineludible incorporación de la Atención Primaria a un proceso organizado y con recursos unificados debe de conducir a una disminución del gasto sanitario.

La administración sanitaria  y los médicos de las distintas especialidades deben entender el trabajo multidisciplinario, trabajar con infraestructuras de uso común. Trabajar en equipo con responsables rotatorios y mediante programas consensuados y bien definidos de asistencia, docencia y de investigación.

El progreso en este sentido podría verse reflejado en la memoria anual

Los médicos y la administración deben dar paso a cursos de formación, de adiestramiento en el montaje y lectura de estudios polisomnográficos para técnicos y/o ATS que se integrarían en el GT.

Gran parte de los problemas aquí tratados podrían mejorar los rendimientos y esfuerzos actuales con consenso y organización entre la dirección y los médicos implicados. Es posible que haya otras visiones alternativas al manejo de los trastornos de la respiración durante el sueño, pero lo aquí expuesto es difícil de eludir.

 (*) Información sumnistrada por Vital Aire y Oximesa de Asturias


Bibliografía

Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Grupo Español de Sueño (GES) Coordinador: Dr. Joaquin Durán-Cantolla Archivos de Bronconeumología, vol 41, Extraordinario,4,2005.


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