Editorial

28/06/2016

Consejo director

Las enfermedades crónicas, o más bien, las personas con enfermedades crónicas, son la realidad epidemiológica de los últimos 50 años, por tanto, nada nuevo; una realidad que se impone en todo el mundo a pesar de que en buena parte de él aún son muy frecuentes las enfermedades agudas. También los son en nuestro medio, donde las infecciones agudas, casi siempre víricas, siguen teniendo gran protagonismo entre los principales motivos de consulta. Pero son las personas con enfermedades o trastornos crónicos las que utilizan los servicios sanitarios con mayor frecuencia y las que precisan una atención más continuada e integral.

La cronicidad es la consecuencia de las mejoras en la calidad de vida, incluida la atención sanitaria, que pudo por un lado, frenar la mortalidad debida a las enfermedades agudas y por otro, alargar la vida de las personas que sufren enfermedades que la medicina no puede curar.

Algunos aspectos del estilo de vida, como el tabaco, la dieta, el sedentarismo, la obesidad, el alcohol y quizá el estrés y las condiciones ambientales contribuyen a la aparición de estas enfermedades. Su abordaje es el de la prevención, tarea a la que dedica sus esfuerzos la salud pública desde hace ya muchos años.

Pero, una vez que las personas enferman, cobra protagonismo el papel de los servicios sanitarios asistenciales. La atención de pacientes con enfermedades crónicas es el mejor ejemplo de la necesidad de combinar sectores y disciplinas, para modificar un modelo de atención centrado en el episodio agudo, a un modelo centrado en cada paciente y su entorno, por tanto, un desafío para la organización.

Desde la evaluación de tecnologías en el ámbito de la cronicidad, los retos son al menos dos: la evaluación de la organización para prestar servicios a pacientes crónicos y sus familias o entornos y la evaluación del uso de tecnologías de monitorización; retos que además están interconectados entre si.

En España partimos, en cuanto a organización sanitaria en Atención Primaria, de una posición privilegiada no siempre reconocida a la hora de plantear cómo afrontar diferentes aspectos de esta atención. El Decreto 137/1984, sobre Estructuras básicas de salud[i] sienta las bases para lo que hoy los defensores de la atención primaria al otro lado del Atlántico denominan el hogar médico. Allí, debido a la fragmentación del sistema, un mal que padecía España antes de 1984, crean esta figura para asegurar una atención primaria basada en los pilares que la sostienen: continuidad y atención integral. Pero el Decreto 137/84 va más allá, porque el sistema se lo permite, la Atención Primaria se constituye como la puerta de entrada al resto de los servicios sanitarios. Se pretende que su actividad se integre en el medio, la zona de salud, mediante la coordinación con los otros sectores que tienen influencia en la salud, se crean los equipos multidisciplinares con un ámbito de actuación geográfico y demográfico de manera que su impacto no sólo está en la salud de cada uno de los individuos que consultan, sino también, en el conjunto de la población asignada. Posteriormente, la Ley 14/1986 General de Sanidad[ii] completa el modelo con la creación de las Áreas sanitarias donde los equipos de Atención  Primaria pueden recibir los apoyos de todos los servicios que se brindan en el ámbito hospitalario cuando los  pacientes lo requieran.

Este modelo, donde una Atención Primaria integral e integrada es la base del sistema, está perfectamente equipado desde el punto de vista del input organizativo para afrontar el reto de la cronicidad. No debería, por tanto, ser necesario importar modelos que, como prótesis, se añadan a una organización que en teoría debería ser competente. Nos estamos refiriendo a los programas de atención a la cronicidad que con mayor o menor desarrollo han puesto en marcha los diferentes Servicios de Salud del Estado español. Sin embargo, la realidad nos muestra que las personas con enfermedad crónica no reciben la atención adecuada. El control en Atención Primaria de la hipertensión, de la diabetes, del colesterol, de la obesidad, del tabaquismo, del consumo de alcohol, está lejos de los objetivos. Las  hospitalizaciones potencialmente evitables presentan unas tasas superiores a las deseables. La cuestión es cómo debe responderse desde el sistema sanitario, ¿se considera un fracaso del modelo de organización y por tanto esta debe modificarse? o, ¿debemos centrar el esfuerzo en reforzarla, en evaluar qué partes de ella no están suficientemente desarrolladas o no se gestionan con la calidad adecuada para que den los resultados esperados? En definitiva la pregunta más importante es si la actual organización cuenta con los elementos necesarios y su ineficacia se debe a problemas gerenciales, o si el problema reside en su configuración y precisa cambios pequeños o grandes para adecuarse a la realidad del siglo XXI

En el contexto de la evaluación de tecnologías sanitarias, la de los modelos organizativos es  quizá la tecnología de más difícil evaluación y sus resultados los menos exportables. Aquí se puede aprender más de los expertos en economía y organización de empresas, en ese mundo, la búsqueda de la excelencia dio en señalar las características de las empresas que lo conseguían de manera que los imitadores pudieran recoger sus experiencias y aprender de los mejores.

Pero los problemas con la traslación no desaparecen. Las empresas excelentes son organizaciones que han podido seleccionar al personal, tanto por sus dotes como por el compromiso con los objetivos y métodos, de manera que se produce así un fenómeno inevitable pues las mejores empresas condicionan que el resto de su sector sean peores al tener que contratar los desechos. Sin embargo, el sistema sanitario público, como el educativo, dado que es el principal empleador, aunque puede crear islas de excelencia, con todos los problemas que ello conlleva, no puede aspirar a que en todos sus dispositivos se de la excelencia porque, por definición, la excelencia es extraordinaria y aquí nos movemos en lo ordinario. A lo que debe aspirar es a asegurar una atención correcta en todo el sistema.

Volviendo a la atención a la cronicidad. Como se recoge en este número (Caicoya M. El manejo de las personas con enfermedad crónica. eNotas 2, 2016. Revisión a los clásicos: Chronic Disease Management. What will it take to improve care for chronic illness. Edward E Wagner. Effective Clinical Practice 1998;1:2-4 ), la investigación americana ha llegado al consenso sobre un conjunto de objetivos para asegurar una buena atención a este problema que se resumen en asegurar que el paciente mejore en su confianza para realizar la autoayuda, organizar los equipos para responder a las necesidades de pacientes crónicos, proveer a los equipos de Atención Primaria de guías basadas en la evidencia y además asegurar tanto su difusión como su conocimiento y uso y dotar de buenos sistemas de información que aseguren el registro de pacientes, su seguimiento y el envío de recuerdos para conseguir la mejora adherencia a la medicación y el cuidado.

Para afrontar estos objetivos la atención primaria en España necesita más que un cambio de organización un cambio de actitud. Actualmente, con unos cupos de población asignada de unos 1500-1700 personas, con una enorme frecuentación, cercana a 8 consultas por persona y año, es imposible alcanzar los objetivos descritos. Creemos que parte del exceso de frecuentación se debe a la demanda inducida, a la insuficiencia en la prestación de servicios en relación con la educación para la auto-responsabilidad de la salud y a la deficiente planificación de las visitas.

Como ya se señaló en un editorial en esta publicación (Caicoya, M. La Atención Primaria en el Siglo XXI. eNotas 1, 2012), no se han consolidado los equipos medicina-enfermería, un aspecto fundamental para la atención a pacientes con enfermedades crónicas, ya que en la coordinación de ambas disciplinas, con el adecuado reparto de cargas, reside una de las respuestas.

Finalmente, demasiadas veces la atención en el hospital secuestra a estos pacientes ofreciendo una atención fragmentada y distorsionante cuando solo debería ser consultora de la atención primaria, único lugar dentro de la organización en el que la complejidad de pacientes crónicos pluripatológicos puede ser bien atendida. Es importante que la atención especializada aprecie y se apoye en la primaria por su capacidad para atender integral e integradamente a las personas en estas situaciones.

Por tanto, llegamos a una vieja conclusión, ya señalada en Alma Ata: la respuesta está en la atención primaria y en la coordinación de ésta con el hospital; el modelo de Área Sanitaria integrada, con gerencias únicas, desarrollado en Asturias y otras comunidades autónomas es una medida de profundo calado encaminada a mejorar esta coordinación, que necesita ser trasladado al resto de las estructuras asistenciales. Experiencias como el cribado de retinografía en AP, o las “consultas conjuntas” (medico/a de AP con especialista correspondiente del hospital) en los centros de salud enmarcadas en programas cooperativos, por ejemplo, merecerían ser evaluadas, revisadas y difundidas.

También cabe señalar el sólido trabajo realizado en nuestro país, la propuesta de AP XXI (Proyecto AP XXI)[iii]. En nuestra opinión, en el reforzamiento de la atención primaria está la respuesta para abordar con éxito la atención a la cronicidad.


[i] https://www.boe.es/boe/dias/1984/02/01/pdfs/A02627-02629.pdf

[ii] https://www.boe.es/boe/dias/1986/04/29/pdfs/A15207-15224.pdf

[iii]http://www.msssi.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf