Editorial

29/04/2012

Martín Caicoya Gómez-Morán

Consejería de Sanidad del Principado de Asturias

La atención primaria (AP) ha realizado ya un largo recorrido en España desde que se sumara muy pronto y con un cierto liderazgo internacional a la estrategia de salud para todos (año 2000) que surgió de la conferencia de Alma Ata en 1978. Entonces para conseguir ese objetivo la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que el sistema sanitario se basara en un AP centrada en la comunidad que aspirara a detectar y controlar todos los factores que influyen en la salud, además de ser el ámbito del sistema sanitario donde el ciudadano recibiera los cuidados de manera continua e integrada.

Dos fueron las palancas que sirvieron para la trasformación de la AP en España. Por un lado la creación en 1978 de la especialidad de medicina familiar y comunitaria y por otro el RD 137/84 por el que se constituían las estructuras básicas de salud. Fueron años de intensa actividad, mucha creatividad, ilusión, cambios importantes y logros notables. Pero el impulso que entonces alentaba a los profesionales fue perdiendo fuerza y ya a finales de siglo pasado se percibía un cierto agotamiento. Como muestra de ello, son las abundantes publicaciones que examinan el síndrome de quemado entre los profesionales de AP1. En respuesta a esta situación se elaboró la estrategia AP 21 aprobada por el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad2 con nada menos que 44 líneas de acción. Era 1997.  Todas son importantes, todas son necesarias. Pero quizá esa excesiva ambición sea contraproducente. El esfuerzo, dicen la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)  y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) en 2012, es todavía insuficiente y sin duda no valorable3. Posiblemente haya que ser más modesto en los objetivos.

El primer reto es definir qué es la orientación comunitaria y cómo llevarla a cabo. No cabe duda de que la AP es un lugar privilegiado para conocer las necesidades y potencialidades de salud de la comunidad. De ahí a que esto se pueda traducir en programas de salud media un abismo. Se queja con razón la Asociación de Enfermería de Salud4 de que se asocia casi exclusivamente la AP con el centro de salud y que la actividad principal si no única es dar respuesta a la demanda por enfermedad. Trasformados los centros de salud en una especie de sucursales de los hospitales, apenas se distingue su oferta de la de ellos. Para trabajar con y en la comunidad es necesario realizar cambios importantes en la organización de los equipos de AP. Se precisa definir tiempos, dedicaciones, funciones. Porque el trabajo con la comunidad  no se puede dejar a la iniciativa e imaginación de cada equipo. Es necesario identificar y fortalecer las estructuras de participación existentes, crear las necesarias y sobre todo, diseñar los programas adecuados. Y eso solo se puede hacer con la colaboración, al menos, de la salud pública, los servicios sociales, los ayuntamientos implicados y la participación ciudadana.

El segundo reto, que tiene que ver con el anterior, es adecuar la demanda a las necesidades reales. Hay un exceso de visitas al centro de salud por problemas que se denominan banales. Es una consecuencia más de la medicalización de la sociedad. La participación comunitaria puede ser una de las fórmulas para reorientar la demanda, dar salida a algunas necesidades que se pueden resolver en su seno de tal manera que los servicios clínicos de AP sean más eficientes al emplear su tiempo en la resolución de los problemas para los que verdaderamente están preparados.

El tercer reto sería la atención a las enfermedades crónicas. La AP clínica es accesibilidad, continuidad e integración de los cuidados. Precisamente los que necesitan los enfermos crónicos. Ninguna estructura sanitaria se adecua mejor a las necesidades de los pacientes crónicos. El personal médico y de enfermería de atención primaria deberán ser especialistas en gestión de casos. Quiere esto decir que además de ajustar y coordinar la atención del paciente, el equipo de AP debe procurar que se le proporcionen los apoyos de los servicios sociales y comunitarios necesarios y que todo ello se integre en un plan de salud individual. Elevar la competencia de la AP en el cuidado de enfermos crónicos tendrá al menos tres consecuencias deseables. La primera y la más importante, el mejor control de los pacientes. La segunda, la descarga de las consultas de especialistas siempre que en paralelo se fortalezca la atención a crónicos en primaria y se haga un esfuerzo para que los especialistas devuelvan a los pacientes a su casa médica en el momento en que su concurso ya no ofrece más valor que el que se daría en AP. La tercera, que una AP capaz de resolver el grave problema de la atención a los crónicos mostrará más que nunca su utilidad al sistema y posiblemente facilite una mejor financiación.

El cuarto reto es el trabajo en equipo. A pesar de que en todas las normas se habla de multidisciplinaridad, en la práctica, excepto en lugares excepcionales, no existe siquiera la más elemental: la del equipo personal médico/personal enfermería. Apenas hay entre ellos, como denuncia la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), comunicación, interrelación u objetivos comunes. El trabajo con la comunidad y la función de atención a los crónicos no se puede hacer sin que los equipos de AP verdaderamente lo sean y es por tanto una excelente plataforma para desarrollar la tan necesaria multiprofesionalidad.

Según Barbara Starfield5 se distingue cada vez con más claridad entre AP de salud (APS) y AP. La APS se refiere a las condiciones de la política y del sistema sanitario que permiten el desarrollo de la AP clínica. En España tenemos un problema fundamentalmente de APS. A pesar de que es el nivel de atención mejor valorado por la ciudadanía y de que su eficiencia y eficacia está fuera de toda duda, pocos políticos han hecho una apuesta clara por ello, como bien dicen las sociedades de AP3. Esto se traduce en que está indudablemente subfinanciada en parte por la voracidad de la atención especializada. Los cuatro retos anteriores se reducen al desafío de conseguir que la clase política en general y los dirigentes del sistema sanitario en particular, apuesten de verdad por la AP. Solo así se podrán introducir los cambios estructurales y en la financiación que permitan el desarrollo de una verdadera APS.

Bibliografía

1 Martínez de la Casa Muñoz, Adel Castillo Comas, CMagaña Loarte, EBru Espino, IFranco Moreno, ASegura Fragoso, A. Estudio sobre la prevalencia del burnout en los médicos del Área Sanitaria de Talavera de la Reina.  Aten Primaria 2003;32:343-8.

2 Proyecto AP21. Estrategias para la Atención Primaria del Siglo XXI. Ministerio de Sanidad y Política Social.       [ Accesible en  http://www.msps.es/profesionales/proyectosActividades/ProyectoAP21/home.htm#inicio] visitado 03.04.2012


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