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18/01/2012

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) se considera un problema de salud pública importante, siendo la segunda causa de mortalidad por cáncer más frecuente en la mayoría de los países desarrollados y la primera en incidencia en ambos sexos. Se han definido diversas estrategias de prevención que han demostrado ser efectivas en la disminución de la incidencia y la mortalidad en CCR y se han elaborado guías de práctica clínica (GPC) donde se incluyen actividades asistenciales con recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, entre las que destacan el cribado o prevención secundaria, basado en la realización de exploraciones endoscópicas a individuos asintomáticos con la intención de detectar una neoplasia en estadio precoz; así como la prevención terciaria o vigilancia dirigida a pacientes que ya han tenido una neoplasia, con el fin de minimizar el impacto de su pronóstico y posibles recidivas.

En el cribado de CCR se han establecido programas cuyo fin es identificar a los individuos con más probabilidad de desarrollar un CCR y que abarcan estrategias según el grupo de riesgo de desarrollarlo. La mayoría de estas iniciativas se dirigen a la población de riesgo medio y se contemplan en las estrategias poblacionales de prevención de CCR (criterios: edad de 50 años o más sin antecedentes personales ni familiares de adenomas colorrectales o CCR). Por otro lado, existe un grupo de individuos con un riesgo incrementado de desarrollar CCR que incluyen los siguientes perfiles: 1) personas portadoras de mutaciones en genes determinados; 2) personas con antecedentes familiares de CCR; y 3) personas con antecedentes personales de haber desarrollado pólipos adenomatosos colorrectales. Las personas del grupo de portadores de mutaciones de genes específicos representan entre el 3% y el 5% del total de pacientes diagnosticados de CCR.

En el año 2006, el Institut de Malalties Digestives i Metabòliques (IMDM) del Hospital Clínic de Barcelona puso en funcionamiento un nuevo programa de prevención de CCR en población de alto riesgo. Las principales actividades de este programa se centran en:

a) Identificar a individuos y/o pacientes con un mayor riesgo de desarrollar CCR

b) Establecer el riesgo de CCR en base a factores de riesgo personales y/o familiares

c) Proponer estrategias de cribado y/o vigilancia más adecuadas

d) Realizar medidas de consejo y evaluación genética en las formas hereditarias de CCR y apoyo psicológico para la toma de decisiones compartida de usuarios y clínicos

e) Realizar otras intervenciones de carácter preventivo, diagnóstico y terapéutico

En un estudio previo se desarrolló un modelo conceptual e indicadores basados en la aproximación evaluativa (estructura, proceso y resultado), dimensiones de calidad asistencial y actividades de la CAR-CCR. La finalidad del estudio fue implementar un grupo de indicadores para evaluar de forma basal y externa este nuevo modelo organizativo.

Objetivos

El objetivo general del estudio fue implementar un grupo de indicadores previamente consensuados para evaluar la calidad asistencial de forma basal y externa de un nuevo modelo organizativo de prevención de CCR en población de alto riesgo (el programa CAR-CCR).

Como objetivo secundario se valoró el nivel de cumplimiento de la adherencia a las colonoscopias según factores demográficos y clínicos de los usuarios, así como las características del proceso asistencial como abordaje para valorar la validez de constructo de este indicador que mide la atención percibida por los usuarios.

Métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo, y se implementaron un total de 21 indicadores. Se incluyeron usuarios atendidos en el programa (enero 2006-mayo 2010) con adenoma colorrectal avanzado, síndrome polipósico, cáncer colorrectal o antecedentes familiares de CCR. Se obtuvo información a partir de la historia clínica informatizada (HCI), observación de documentación clínica y de gestión, así como la consulta a profesionales vinculados a la CAR-CCR. Por otra parte, se generaron formularios de recogida de datos que se enviaron por correo electrónico a los profesionales. Para cada indicador se computó una fórmula y se describió su cumplimiento con el estándar de calidad asistencial previamente definido. Se analizaron los factores demográficos y estado de salud asociados a la adherencia global a las colonoscopias mediante comparación de proporciones y modelos de regresión logística, computando odds ratio e intervalos de confianza al 95% (IC95%).

Resultados

Se incluyeron 1.275 usuarios atendidos en la CAR-CCR. Algunos de los indicadores de estructura y proceso que alcanzaron el nivel de cumplimiento con el estándar de calidad asistencial fueron la disponibilidad de un sistema de información semiestructurado y sistematizado y la existencia de un programa de calidad de las colonoscopias (100%). El 43% de los usuarios fueron derivados desde atención primaria y un 28,5% desde otros servicios intrahospitalarios del programa (coordinado por el servicio de gastroenterología). El índice de derivación de usuarios con indicación de una prueba genética molecular al servicio de psicología clínica fue bajo (1,6%). Se alcanzó un nivel de adherencia del 91% en colonoscopias de vigilancia, mientras que la adherencia global fue del 67% (cribado y vigilancia). Los usuarios mayores de 59 años presentaron casi 2 veces (IC 95%: 1,3-3,1) más probabilidad de estar adheridos que el grupo de menor edad y los usuarios que se hicieron pruebas endoscópicas de vigilancia presentaron 7,4 veces (IC 95%: 4,6-11,7) más probabilidad de estar adheridos que los que realizaron colonoscopias de cribado.

Conclusiones

Este estudio ha permitido evaluar la calidad asistencial de la CAR-CCR. Se trata de una de las primeras iniciativas en Cataluña y el Sistema Nacional de Salud en general, que evalúa un programa de prevención de CCR en este tipo de población. Los indicadores han mostrado su utilidad, factibilidad y validez para detectar aspectos de mejora asistencial en la CAR-CCR, entre los que cabe señalar los sistemas de información, continuidad asistencial y comunicación entre profesionales en el programa. El hecho de no existir estándares publicados para cada indicador hace del estudio una evaluación innovadora, aunque será necesaria una evaluación posterior dentro de un tiempo en la CAR-CCR, o la implementación de los indicadores en otros centros para facilitar la interpretación de los resultados de los indicadores y los estándares de calidad asistencial.


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