Guías de práctica clínica

25/09/2018

Susana García Tardón. Psicóloga Clínica.  Presidenta Sociedad Psicología Clínica del Principado de Asturias (SOPCA).

Mª Isabel Gutiérrez López. Psicóloga Clínica.  Secretaria Sociedad Psicología Clínica del Principado de Asturias (SOPCA).

Carlamarina Rodríguez Pereira. Psicóloga Clínica.  Vocal Sociedad Psicología Clínica del Principado de Asturias (SOPCA)

La Guia de Practica Clínica (GPC) sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia, Actualización 2018 refiere que la depresión mayor en la infancia y adolescencia supone un importante problema de salud pública. Al impacto negativo personal y familiar, puede sumarse en muchas ocasiones llevar asociados otros problemas como abuso de alcohol y drogas, conductas sexuales de riesgo, aumento de la violencia, conductas delictivas o trastornos de la conducta alimentaria, por lo que, al coste personal, puede sumarse un grave coste social. Es, asimismo, uno de los principales factores de riesgo de suicidio en adolescentes. A pesar de esta relevancia es un trastorno infradiagnosticado en estas edades y con importante variabilidad en su abordaje.

Con esta GPC, que tiene como referencia la publicada por NICE en 2015, se pretende ofrecer al conjunto de profesionales sanitarios de una herramienta útil que de repuestas a las cuestiones clínicas más relevantes, con recomendaciones elaboradas de forma sistemática y basada en la evidencia disponible, cuya calidad se clasifica con el sistema GRADE. Las recomendaciones de buena práctica clínica se basan en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador, formado por profesionales sanitarios de distintas especialidades y representantes de varias sociedades científicas y asociaciones de pacientes. Se ha contado también con la colaboración de un grupo de adolescentes con depresión y sus familias.

Se presenta una versión completa, distribuida en 17 capítulos y 7 anexos, en la que se detalla todo el proceso para llegar a las recomendaciones y las versiones resumida y rápida que intentan favorecer su uso.

La guía define la depresión mayor y la considera como un trastorno de afectación global del funcionamiento personal siendo una forma particularmente grave la depresión con síntomas psicóticos.

Las tasas de prevalencia se sitúan entre el 1,8% al 9,4%. A menudo presenta un curso crónico y una frecuencia de recurrencias del 40% en los dos primeros años y de alrededor del 50% a los 5 años. En España se estima una prevalencia del 8,8% estimada a partir de la población infantil y adolescente que solicita tratamiento. Asimismo, la comorbilidad se encuentra entre el 40 y el 80% de los casos.

Dadas las manifestaciones específicas del trastorno en la infancia y adolescencia y con el objetivo de diferenciar el trastorno de expresiones emocionales propias del desarrollo normativo, aportan varias tablas de ayuda al diagnóstico con los principales síntomas clínicos en función de la edad, diagnósticos diferenciales con enfermedades médicas y efectos de fármacos y drogas y criterios de gravedad según CIE-10.

En el apartado de factores de riesgo, protectores y evaluación de la depresión mayor sintetizan la información de la anterior GPC en varias tablas de factores de vulnerabilidad, protección y activación cuya concurrencia y acumulación explicarían el desarrollo de un trastorno depresivo.

La GPC insiste en la entrevista clínica con el o la paciente y su familia como la principal herramienta de diagnóstico, detallando los aspectos básicos que debe contener. Presenta también una comparación de los diferentes instrumentos de evaluación.

Como novedad en esta actualización aparece un apartado dedicado a las perspectivas y experiencias de los niños y adolescentes con depresión y sus familias, en el que se dan tres recomendaciones: (1) mejorar el conocimiento entre jóvenes y familias y reducir el estigma; (2) abordaje adaptado a las necesidades de la juventud y la niñez, respetando las particularidades individuales; y (3) un enfoque terapéutico integral que implica a niños, niñas, adolescentes y sus familias en la toma de decisiones. Se destacan peticiones concretas de las familias como, mayor detección en atención primaria, mayor y mejor coordinación entre salud mental y el sistema educativo, mayor acceso a la psicoterapia y reducir los cambios de profesional.

Otra novedad es el apartado específicamente dedicado al cribado de la depresión mayor. Se recogen las recomendaciones hechas por nueve organizaciones relacionadas con la salud. A pesar de la escasa evidencia científica, la GPC considera razonable la incorporación de procedimientos de cribado en atención primaria, asegurando el acceso a un tratamiento temprano y de seguimiento. Sugieren la utilización de herramientas de cribado sencillas y de validez diagnóstica contrastada como el cuestionario PHQ-2.

Respecto al tratamiento, la guia considera que debería ser integral e incluir todas aquellas intervenciones psicológicas, farmacológicas y psicosociales que puedan mejorar el bienestar y la capacidad funcional. El manejo clínico debería incluir siempre cuidados de buena práctica: seguimiento regular y frecuente, psicoeducacion, apoyo y cuidado individual y familiar, manejo de circunstancias ambientales, técnicas psicoterapéuticas básicas, atención a comorbilidades y coordinación con otros profesionales y ámbitos.

Los estudios analizados por la GCP encuentran que la terapia cognitivo-conductual (TCC), particularmente en formato grupal, y la terapia interpersonal (TIP) en adolescentes parecen mostrar un efecto beneficioso sobre los síntomas depresivos postratamiento y en algunos casos también sobre el estado funcional. En caso de depresión grave recomienda el empleo de TCC y TIP familiar como tratamientos de primera elección.

La GPC advierte que los resultados de las investigaciones en adultos que constatan la eficacia de los antidepresivos en la depresión mayor no son directamente generalizables la niñez y adolescencia. En este grupo los estudios son más escasos, restrictivos e implican menos fármacos. La GPC encuentra una alta respuesta al placebo, ineficacia de fármacos antidepresivos de eficacia demostrada en adultos (tricíclicos), mayores riesgos asociados a su uso y posible incremento del riesgo de conductas e ideación suicida.

La GPC también aborda las estrategias en depresión mayor que no responde al tratamiento y hace recomendaciones. Considera que la Terapia Electro Convulsiva no debería ser empleada en la infancia y su uso podría considerarse de forma excepcional en la adolescencia. Tampoco recomienda la Estimulación Magnética Transcraneal.

No existen estudios controlados sobre la estrategia terapéutica más eficaz para la depresión psicótica en la población que nos ocupa. La GPC sugiere potenciar el tratamiento antidepresivo con un antipsicótico de segunda generación, cuya elección debe guiarse por el perfil de efectos adversos y estar sometido a un riguroso control.

La GPC hace referencia a otras opciones terapéuticas. Dada la baja evidencia no recomienda: intervención online, terapia lumínica, ácidos grasos omega-3 polisaturados, glutamina, hierba de San Juan, S-adenosilmetionina, vitamina C o triptófano. La recomendación del ejercicio físico queda supeditado a una valoración individual.

La GPC  finaliza con un útil repaso sobre los aspectos legales fundamentales en la práctica clínica habitual.



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e-notas de evaluación Autores/as: Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Título: Guía de Practica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia. Actualización 10 de 2018 Disponible en: https://www.enotas.es/?articulo=guia-de-practica-clinica-sobre-la-depresion-mayor-en-la-infancia-y-adolescencia-actualizacion

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