Guías de práctica clínica

19/10/2011

Introducción

El presente documento constituye la GPC (Guía de Práctica Clínica) completa para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atención Primaria. La GPC está estructurada por capítulos, con preguntas y respuestas sobre el tema.  Un resumen de la evidencia y las recomendaciones se presentan al final de cada capítulo. A lo largo del texto, en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía revisada.

La salud mental, como parte indivisible de la salud, contribuye de manera significativa a la calidad de vida y a una plena participación social. Los trastornos mentales constituyen una importante carga económica y social, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad que producen. La enfermedad mental es la segunda causa de carga de enfermedad en las sociedades con economías de mercado, sin que haya perspectiva de control de estas cifras, por pronosticarse un aumento considerable

Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sustanciales niveles de incapacidad. Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable en el bienestar personal, en las relaciones sociales y en la productividad del trabajo, con el agravante de que su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crónico de muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enfermedad física crónica.

Las mujeres tienen más riesgo que los hombres de padecer un trastorno de ansiedad y la prevalencia de la mayoría de los trastornos de ansiedad en el caso de las mujeres duplica a la de los hombres, excepto en el caso de la fobia social, en la que las diferencias fueron menores. La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de los trastornos depresivos. Esto parece indicar que muchas personas que durante la niñez, adolescencia o primeros años de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje terapéutico de los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparición de posteriores trastornos depresivos.

La información con el proceso metodológico de la GPC,  técnicas utilizadas en investigación cualitativa, estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de guías, podemos encontrarla tanto en la página web de Guía Salud como en la de la UETS (Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo)

En estas páginas web puede consultarse también el Manual Metodológico de elaboración de GPC, que recoge la metodología general empleada. Además, existe una versión resumida de la GPC, de menor extensión y con los principales anexos de la GPC completa, una guía rápida con las recomendaciones y algoritmos principales y un folleto informativo para pacientes. Estas versiones se encuentran tanto en las páginas web citadas como en edición impresa.

Quienes, por su ubicación en la red asistencial, pueden detectar de forma precoz los primeros síntomas psiquiátricos en  las personas que acuden a sus consultas con un trastorno de ansiedad son el personal de medicina de Atención Primaria. Algunos estudios realizados en nuestro contexto apuntan una baja detección de los trastornos psiquiátricos.

La prevalencia de la detección oscila entre un 18%-27% frente a un 36%-47% de patología probable.

Algunas de las razones que dificultan el diagnóstico en el ámbito de la Atención Primaria son: la falta de una pauta común de presentación de los diferentes trastornos de ansiedad, la somatización y la asociación con enfermedades crónicas, así como la limitación del tiempo en las consultas de medicina de familia.

La variabilidad en el abordaje de los trastornos de ansiedad responde también a una enorme variabilidad en la formación. Diversos estudios han identificando una fuerte necesidad de formación continua en salud mental para los médicos de Atención Primaria; en particular, en el campo de la entrevista psiquiátrica y en el de los conocimientos, habilidades y actitudes para llevar a cabo la "ayuda psicológica", especialmente respecto al trastorno de somatización, los problemas psicosexuales y el manejo del estrés.

En cuanto al uso de tratamientos no farmacológicos, son escasos los estudios que los describen, aunque destaca la baja utilización de intervenciones psicológicas de efectividad probada. Aún es mucho menor la disponibilidad de estudios que evalúen el trabajo realizado por la enfermería y trabajo social de Atención Primaria. Este personal tiene un papel muy importante en el abordaje terapéutico de los trastornos de ansiedad en el primer nivel de atención, realizando tanto abordajes individuales como grupales, con técnicas que puedan ser implementadas en Atención Primaria siempre que el personal haya recibido la formación necesaria.

La búsqueda de un patrón común para la detección y el abordaje de la ansiedad patológica en una consulta de Atención Primaria no es una tarea sencilla. A ello contribuye la gran disparidad de categorías diagnósticas oficiales que existe, la relativamente corta duración de las visitas, la frecuente somatización y la asociación de este tipo de trastornos con otras enfermedades crónicas.

Muchos estudios valoran como necesidad básica el proveer a las médicas y médicos de familia de guías de práctica clínica sobre el tema. Estas guía tienen que ser claras, prácticas y con criterios de evidencia científica para hacer frente a la tarea de detectar y tratar de manera efectiva los trastornos de ansiedad, ofreciendo las alternativas terapéuticas idóneas en cada proceso, en aquel nivel asistencial en el que estén disponibles.

Esta guía pretende, por tanto, ser una herramienta útil para todo el personal  que trabaja en el nivel de Atención Primaria y para las personas  con estos trastornos de ansiedad, ya que incluye un anexo con información específica para éstas últimas, que ha sido elaborada con su participación.

Objetivo

El objetivo principal de esta guía es orientar al profesional de salud del ámbito de Atención Primaria en el reconocimiento de los trastornos de ansiedad en pacientes en edad adulta. También pretende orientar en la selección de recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible sobre las intervenciones terapéuticas para el manejo de los trastornos de ansiedad que son abordables desde el punto de vista de Atención Primaria.

Estos trastornos de ansiedad abordables desde Atención Primaria son el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno de angustia (TA),con o sin agorafobia.

Estos objetivos implican una mejora de la calidad asistencial en el manejo de este proceso, esperando mejorar así la calidad de vida de las personas enfermas.

Metodología

Los pasos que se han seguido para la elaboración de la guía son:

  1. Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales de: Atención Primaria (médicos de Familia, enfermeras, trabajador social), Atención Especializada (psiquiatras, psicólogo y enfermera) y técnicos de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS); además, en la elaboración de esta guía se ha contado con la participación de un paciente con trastornos de ansiedad, dentro del propio grupo elaborador, desde las primeras fases de trabajo.
  2. Constitución de un subgrupo, con personas del grupo de la guía, para la elaboración de la información dirigida a las personas enfermas.
  3. Delimitación del alcance y objetivos de la guía, incluyendo la visión social de la enfermedad con la utilización de técnicas de investigación cualitativa. Se contactó con profesionales sanitarios (médicas y médicos de Atención Primara y de Atención Especializada), y con la ayuda de un cuestionario, de los recursos de la observación participante y de las entrevistas en profundidad se recogió información sobre las condiciones sociales, demográficas, de salud, recorrido asistencial y tratamiento de las personas con trastornos de ansiedad que son atendidas por dichos profesionales. También se realizó un grupo de discusión con personas con trastornos de ansiedad que, voluntariamente, quisieron participar para expresar libremente sus intereses en el manejo de su enfermedad.
  4. Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato Paciente/Intervención/Comparación/ Outcome o resultado (PICO).
  5. Búsqueda bibliográfica en: Medline, Embase, PsycINFO , Pascal Biomed, CINAHL, Cochrane Plus, DARE, HTA, Clinical Evidence, INAHTA, NHS EED, CINDOC. Idiomas: español, inglés y francés. Población de estudio: personas adultas. Limitación de año de publicación: sólo para estudios primarios. En primer lugar se realizó una búsqueda para localizar guías de práctica clínica (GPC) y se evaluó su calidad utilizando del instrumento AGREE. Se han incluido como fuente secundaria de evidencia tres GPC para responder a apartados concretos de la guía (tratamiento, información/comunicación a las personas enfermas y estrategias diagnósticas y terapéuticas). En una segunda fase se ha realizado una búsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de evaluación en las bases de datos mencionadas anteriormente. En una tercera fase se ha realizado una búsqueda ampliada de estudios primarios (ensayos clínicos, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnósticas y de pronóstico).
  6. Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).
  7. Formulación de recomendaciones basada en la "evaluación formal" o "juicio razonado"de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso del grupo elaborador.
  8. Se realizó una revisión externa de la guía por un grupo de profesionales seleccionados por su conocimiento sobre la metodología en la elaboración de guías, la patología abordada y el ámbito de aplicación. Se ha contactado con las distintas Sociedades Científicas implicadas: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE). Para la participación de los pacientes se ha contado también con la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) y la Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia (AMADAG). Todas las sociedades están representadas por alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores externos.
  9. En (www guiasalud es) está disponible el material en el que se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC (descripción de las técnicas utilizadas en investigación cualitativa, estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de guías).

Contenidos

  • Resúmenes de las recomendaciones en este tema.
  • Definición, manifestaciones clínicas  y clasificaciones de la ansiedad
  • Criterios diagnósticos
  • Entrevista semiestructurada
  • Uso de escalas
  • Algoritmo diagnóstico
  • Tratamientos de la ansiedad (psicológico, técnicas psicológicas de aplicación en atención primaria,  farmacológico, combinado, otros tratamientos)
  • Información y comunicación al paciente
  • Estrategias diagnósticas y terapéuticas en trastorno de ansiedad generalizado, de angustia y en crisis de pánico
  • Recomendaciones para futuras investigaciones
  • Distintos anexos y bibliografía sobre el tema.

Pueden ser de utilidad los distintos anexos con los niveles de evidencia y grados de recomendación, instrumentos de medida de la ansiedad, preguntas claves para la entrevista ante la sospecha de trastornos de ansiedad, información para el paciente. También un cuadro explicativo de las distintas fases de la entrevista semiestructurada (preliminar, exploratoria, resolutiva y final). En una de las partes de la guía y como orientación inicial ante un paciente con síntomas de ansiedad, nos presentan un algoritmo diagnóstico.

Algunas de las preguntas que se contestan en esta guía son

  • ¿Cuál es la definición de ansiedad como síntoma/síndrome?
  • ¿Cuál es la definición de ansiedad como cuadro clínico específico?
  • ¿Cuál es la clasificación de los trastornos de ansiedad?
  • ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
  • ¿Cuáles son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?
  • ¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad para detectarlo precozmente?
  • ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar al personal de Atención Primaria a detectar los trastornos de ansiedad en la entrevista con la persona que consulta?
  • ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta?
  • ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada? (TAG).
  • ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Angustia? (TA)
  • ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la crisis de angustia/pánico?
  • ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a las personas enfermas con trastornos de ansiedad?
  • ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a la familia de las personas enfermas con trastornos de ansiedad?
  • ¿Cuál es la mejor manera de comunicar a la persona enferma su trastorno?
  • ¿Cuáles son los pasos que seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG, TA y Crisis de Pánico)?
  • ¿Cuáles son los criterios de derivación desde Atención Primaria a Salud Mental?

En el anexo 3 encontraremos algunas preguntas para identificar la ansiedad, para explorar las respuestas positivas  y  si el problema causa dificultades en la vida diaria o un alto nivel de estrés:

¿Cómo le están yendo las cosas últimamente?

¿Considera usted que está teniendo algún problema de estrés, preocupaciones o ansiedad excesivos?

¿Qué clase de cosas le preocupan?

¿Se preocupa excesivamente de las cosas del día a día como su familia, su salud, su trabajo o su economía?

¿Le dicen sus amistades o personas queridas que se preocupa demasiado?

¿Tiene dificultades para controlar su preocupación, como problemas para dormir o sensación de estar físicamente enferma con dolores de cabeza, problemas de estómago o fatiga?

¿Experimenta en alguna ocasión de forma repentina síntomas o sensaciones físicas desagradables tales como palpitaciones o vértigos?

¿Tiene sensaciones de miedo o pánico en esas ocasiones?

¿Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de repente, sin una causa o desencadenante claro?

¿Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar esa cadena de síntomas o sensaciones de miedo o pánico? (Por ejemplo, en aglomeraciones de gente, sitios cerrados, conduciendo, salir de casa sola o en otras situaciones).

¿Este problema (los síntomas descritos) le molesta mucho?

¿Este problema interfiere con su trabajo, actividades  o relaciones?

En el anexo 4 encontramos una información dirigida a personas con estos problemas para  aprender a conocer y manejar la ansiedad y la angustia. Se podría imprimir y entregar  como material informativo. En este anexo la persona puede encontrar distinta información para conocer el problema y manejarlo.


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