Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

17/10/2019

Jesús Vicente García González.  Facultativo Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe de Servicio de Transformación y Gestión del Conocimiento. Consejería de Salud

INTRODUCCIÓN

La Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) publicó en 2011 un informe de revisión de la literatura sobre los criterios diagnósticos y la eficacia/seguridad de las intervenciones para el SFC (AQuAS2011). Se trata de una actualización, con el objetivo de incorporar la evidencia actual.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) está reconocido como una enfermedad crónica que afecta de forma significativa la salud y la calidad de vida de las personas que la padecen. Sin embargo, todavía existe un grado de desconocimiento elevado sobre la misma, tanto en lo que se refiere a su epidemiología y prevalencia, como a sus mecanismos fisiopatológicos. El SFC es una enfermedad caracterizada por el dolor, la fatiga y los trastornos del sueño, siendo difícil  establecer un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías con síntomas similares debiendo descartar otras enfermedades orgánicas y psiquiátricas inductoras de fatiga crónica.

Los criterios diagnósticos consensuados para el SFC, llamados «criterios internacionales», incluyen la presencia de fatiga crónica invalidante de duración mayor de seis meses, el descarte de otras patologías inductoras de fatiga crónica, y también la existencia de otros criterios asociados basados principalmente en sintomatología muscular y neuropsicológica.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Existe variabilidad en los criterios que definen la enfermedad lo que repercute en la determinación de los estudios de prevalencia. Se considera que el SFC representa un pequeño porcentaje del total de personas que padecen fatiga crónica. La prevalencia mundial del SFC varía entre 0,2-6,41 afectando a todos los grupos etarios, pero es más predominante en adultos en torno a los 20 y 40 años. Es más frecuente en mujeres, con una ratio de 2-6:1 respecto a los hombres  y afecta a todas las clases sociales y etnias. En España se desconoce la prevalencia e incidencia real del SFC, y los únicos datos de prevalencia e incidencia reportados se basan en extrapolaciones de estudios previos en EUA o Reino Unido. En niños y adolescentes, las estimaciones más recientes sitúan la prevalencia entre el 0,1% y el 1%, mientras que en población joven y adulta la prevalencia estimada se sitúa entre el 0,11% y el 2,3%.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de SFC sigue basándose en la historia o antecedentes clínicos del paciente, el patrón de síntomas y la exclusión de otras enfermedades que cursan con fatiga. Aunque no existe un consenso a nivel internacional sobre el SFC, los criterios internacionales de Fukuda 1994 continúan siendo los más ampliamente utilizados.

En 2015 se han propuesto unos nuevos criterios por el IOM para el diagnóstico Encefalitis Mialgica/Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC) según los cuales para establecer el diagnóstico se necesitan los siguientes tres síntomas:

1. Una reducción sustancial o deterioro de la habilidad para realizar actividades personales, sociales, educacionales y laborales en los niveles previos a la enfermedad, que persiste por más de 6 meses y se acompaña de fatiga profunda de inicio reciente y definitiva (no de toda la vida) y que no se debe a un esfuerzo excesivo y no se alivia sustancialmente con el reposo.

2. Enfermedad post-esfuerzo*.

3. Sueño (descanso) no reparador*.

Adicionalmente se requiere la presencia de una de las dos manifestaciones:

1. Deterioro cognitivo*.

2. Intolerancia ortostática.

* Durante al menos la mitad del tiempo, y con una intensidad moderada a grave.

 

Sin embargo, estos criterios son todavía una propuesta pendiente de aceptación y uso extenso, por lo que no sustituyen a los de Fukuda 1994.

En el informe IOM 2015 también se propone un nuevo nombre para esta condición, enfermedad sistémica de intolerancia al ejercicio (systemic exertion intolerance disease [SEID]), que describe los elementos centrales de la enfermedad.

La variabilidad que se observa entre los distintos criterios diagnósticos en cuanto al número y tipo de síntomas que se requieren para el diagnóstico muestra la controversia existente acerca de las características que se consideran clave de la EM/SFC. En un estudio realizado específicamente para identificar los síntomas que mejor definen la presencia de enfermedad (Jason 2014)[1], se han identificado tres síntomas que clasificaban de forma precisa al 95,4% de los participantes como pacientes o controles: fatiga/cansancio extremo, incapacidad para concentrarse en varias cosas a la vez y experimentar una sensación en extremo pesada tras iniciar ejercicio.

Además de la falta de biomarcadores específicos de la enfermedad, varios autores han señalado la dificultad añadida de medir de forma objetiva la presencia e intensidad de ciertos síntomas en pacientes con EM/SFC. Algunos síntomas distintivos de la enfermedad pueden ser medidos objetivamente, pero otros no pueden ser evaluados de forma objetiva debido a su propia naturaleza, como son: la fatiga, el dolor muscular/ articular generalizado, a menudo acentuado tras un esfuerzo incluso mínimo, hipersensibilidad a la luz, al sonido o a agentes químicos (probablemente debido a «sensibilización central»), problemas de termorregulación y alteraciones del comportamiento.

Esta ambigüedad dificulta la investigación de marcadores biológicos y de tratamientos efectivos, ya que se mezclan poblaciones de pacientes muy heterogéneas no permitiendo a su vez identificar subgrupos de pacientes de interés pronóstico y/o que podrían beneficiarse más de intervenciones terapéuticas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Como pruebas complementarias a realizar de rutina se recomiendan los siguientes test de laboratorio:

  • Hemograma.
  • VSG.
  • Electrolitos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato.
  • Calcio.
  • Fosfato.
  • Glucosa.
  • PCR.
  • Función hepática: bilirrubina, FAL, GGT, ALT, AST, tasa albúmina/globulina.
  • Función renal: urea, creatinina, tasa de filtrado glomerular (FGR).
  • Función tiroidea: TSH, T4 libre.
  • Estudios de hierro: hierro sérico, capacidad de unión hierro, ferritina, vitamina B12 y folatos.
  • CPK.
  • Vitamina D (25-hidroxi-colecalciferol).
  • Análisis de orina.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL INFORME

El informe ha identificado la evidencia más actual sobre el SFC, y la ha contrastado con las recomendaciones formuladas en el informe AQuAS 2011. Esto ha permitido identificar aquellas recomendaciones que siguen vigentes, y aquellas que serían susceptibles de ser modificadas a la luz de la nueva evidencia.

La evidencia identificada a fecha de mayo de 2016 es de calidad metodológica variable. El volumen de evidencia es limitado. Cabe destacar la incertidumbre existente alrededor de esta patología, derivada de su controvertida definición y clasificación. Esta incertidumbre se manifiesta por la falta de consensos internacionales y guías de práctica clínica actuales que integren la evidencia existente con el criterio experto de los profesionales que atienden a las personas con SFC. Igualmente, se manifiesta por la falta de estudios de calidad que proporcionen evidencia robusta sobre las limitadas opciones terapéuticas disponibles. Todos estos factores dificultan el establecimiento de pautas de valoración de las patologías, y hacen necesario el llamamiento a una mayor investigación y un mayor nivel de discusión y consenso en el área.

No se han observado nuevas evidencias convincentes sobre el diagnóstico, pruebas  complementarias y el tratamiento efectivo de este amplio conjunto de síntomas agrupados en el síndrome de fatiga crónica. No se han producido avances relevantes y significativos en el conocimiento de las causas de esta enfermedad y en su tratamiento.  Las recomendaciones de los anteriores documentos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) (MSPSI 2011) y AQuAS (AQuAS 2011) mantienen su vigencia. En algún caso se debería cambiar la recomendación sobre un número limitado de tratamientos que han demostrado su falta de eficacia.

Se mantienen las recomendaciones respecto al efecto beneficioso de la terapia cognitivo conductual, aunque no hay evidencia de que su efecto se mantenga a largo plazo. También existe evidencia para recomendar la realización gradual de ejercicio físico aeróbico. Se recomienda la combinación de las dos terapias anteriores junto al tratamiento farmacológico síntomático. El descanso prolongado no parece ser útil en las agudizaciones.

En el tratamiento farmacológico se mantiene la no recomendación del uso de antidepresivos como la fluoxetina ni otros antidepresivos como la sertralina, galantamina o moclobemida en pacientes con SFC porque no mejoran la fatiga física ni mental. Tampoco se recomienda el uso de corticosteroides alertándose de que su uso continuado provoca con frecuencia efectos adversos secundarios.

No se pueden recomendar el aceite de onagra o los suplementos alimentarios. También se necesitan más estudios para poder recomendar el uso de la nicotinamida adenina dinucleótida oral (NAD) y el magnesio intramuscular en la práctica clínica habitual de pacientes con SFC.

Respecto a la inmunoterapia, no se puede recomendar el uso de los tratamientos con IgG endovenosa, interferón alfa o toxoide de estafilococos. Existe evidencia de baja calidad de que el Rintatolimod induce mejoría en la tolerancia, duración y trabajo de ejercicio cardiopulmonar. Sin embargo, las implicaciones clínicas de estos resultados no son claras, y se considera todavía un tratamiento investigacional.

Se mantiene la no recomendación respecto a las terapias alternativas y/o complementarias como la acupuntura, la fitoterapia y la homeopatía. Y también para el qigong, el ejercicio ortostático en casa, el ginseng, el masaje inteligente, el tuina y taichi, el distant healing, la melatonina vs. fototerapia, la relajación ost, la terapia mente-cuerpo y medicina energética, y la intervención de conciencia plena (body awareness).

 

[1] Jason LA, Sunnquist M, Brown A, Evans M, Vernon SD, Furst J, et al. Examining case definition criteria for chronic fatigue syndrome and myalgic encephalomyelitis. Fatigue. 2014 Jan 1;2(1):40-56.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Como pruebas complementarias a realizar de rutina se recomiendan los siguientes test de laboratorio:


  • Hemograma.
  • VSG.
  • Electrolitos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato.
  • Calcio.
  • Fosfato.
  • Glucosa.
  • PCR.
  • Función hepática: bilirrubina, FAL, GGT, ALT, AST, tasa albúmina/globulina.
  • Función renal: urea, creatinina, tasa de filtrado glomerular (FGR).
  • Función tiroidea: TSH, T4 libre.
  • Estudios de hierro: hierro sérico, capacidad de unión hierro, ferritina, vitamina B12 y folatos.
  • CPK.
  • Vitamina D (25-hidroxi-colecalciferol).
  • Análisis de orina.



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e-notas de evaluación Autores/as: Centro Cochrane Iberoamericano y Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Evaluación y abordaje de síndrome de fatiga crónica. Actualización de las evidencias científicas. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2017. Título: Evaluación y abordaje del síndrome de fatiga crónica. Actualización de las evidencias científicas 15 de 2019 Disponible en: https://www.enotas.es/?articulo=evaluacion-y-abordaje-del-sindrome-de-fatiga-cronica-actualizacion-de-las-evidencias-cientificas

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