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8/01/2015

Introducción

Existe una gran expectativa sobre los sistemas para la gestión de enfermedades crónicas (chronic disease management systems, CDMSs) computerizados, respecto a las posibilidades como instrumentos de apoyo a las decisiones clínicas, para mejorar la calidad de la atención de los pacientes.

La agencia gubernamental Health Quality Ontario es un organismo que evalúa y hace recomendaciones basadas en la evidencia sobre tecnologías y servicios que puedan aportar una mayor calidad al sistema de salud. En este caso se trata de un estudio para medir diferencias en en el manejo de pacientes con diabetes, antes y después de introducir un CDMS, comparando con el control óptimo propuesto por la guía de práctica clínica (GPC) de la Canadian Diabetes Association (2008).

La adherencia a las GPC por los clínicos con una importante carga asistencial puede plantear dificultades, especialmente en la ausencia de sistemas de información que comparen los datos reales del paciente con los objetivos de control óptimo. Los CDMSs computerizados deben integrar un buen registro de datos clínicos de la población atendida, sistemas recordatorios de las actividades pendientes o ya realizadas, y aplicaciones para la evaluación continua orientada a la práctica asistencial, con referencia a la mejor evidencia disponible.

Para este estudio se evaluó un CDMS basado en una aplicación web (P-PROMPT), que gestionaba los datos clínicos (incluyendo una incorporación automática de los resultados de laboratorio), aportando informes de evaluación al profesional de atención primaria, e información en el momento de la atención de las intervenciones realizadas y pendientes, y del cumplimiento de los objetivos según la guía clínica de referencia.

Material y métodos

Es un estudio prospectivo y observacional, comparativo pre/post, sobre el uso de un CDMS con registro y seguimiento de pacientes con diabetes, siendo la unidad de evaluación cada profesional de atención primaria. La aplicación utilizada es el acceso a P-PROMPT, para observar efectos en la calidad de los cuidados de la diabetes, según la última guía clínica de la Canadian Diabetes Association.

Fueron invitados a participar los profesionales asistenciales de atención primaria (médico o enfermera de práctica avanzada) de Ontario trabajando en un modelo de cupos de pacientes (patient enrolment model) y que cumplían criterios de inclusión, entre ellos estar utilizando o dispuestos a utilizar el CDMS.

El objetivo principal era determinar la diferencia de la proporción de pacientes con determinación de HbA1c, tensión arterial y colesterol, haciendo medición basal y al año.

Resultados

Se captaron 10 equipos de atención primaria, que activaron el CDMS, sumando 39 profesionales asistenciales (35 de ellos médicos). Los pacientes con diabetes supusieron el 9,8% del total de los adscritos. Un centro se retiró antes de validar el listado, por lo que el análisis se realizó en los 9 restantes (N=2320). 6 fueron seguidos 12 meses, 1 por 10 meses y 2 por 9 meses. El 51% del personal participó en el estudio accediendo al CDMS al menos una vez.

Al inicio, solo el 13% de los pacientes tenían registradas las tres variables del objetivo principal (HbA1c, presión arterial y colesterol), descendiendo al 11% al final del estudio. Tampoco se detectaron diferencias en el registro de cada una de esas variables, salvo un incremento del 4% en el registro de la presión arterial (objetivo secundario). El grado de control, o el valor numérico de cada una de esas variables (objetivo secundario) tampoco presentó diferencias clínicamente relevantes con la utilización del CDMS.

Otro de los objetivos secundarios era medir distintos ítems  de satisfacción y valoración de la usabilidad por los profesionales, utilizando cuestionarios anónimos con 5 respuestas de una escala tipo Likert a los dos meses y al final del proceso, pero este último solamente fue contestado por 9 de los 38 profesionales incluídos en el análisis. Las respuestas en cuanto a su utilidad, facilidad de uso y práctica diaria estaban divididas entre las favorables y las desfavorables, predominando con claridad las respuestas positivas solamente en la facilidad de aprendizaje.

Un análisis post-hoc mostró que en el equipo con mayor uso del CDMS, mejoraba la medición de las tres variables, destacando la HbA1c, que se incrementó del 65 al 83%

Conclusiones

El simple hecho de facilitar una tecnología con potencial para mejorar la práctica clínica no asegura su implantación ni sus resultados.

Esta evaluación de un CDMS basado en una aplicación web mostró una baja adherencia en su utilización y poco impacto en la práctica de los profesionales asistenciales, que aumentó discretamente en el equipo que lo incorporó con mayor intensidad. La utilización era baja durante la visita de los pacientes, aunque se señaló el interés por una mayor formación y práctica en la herramienta. Ese déficit podría ser una de las causas del problema de implantación, además de la variabilidad entre los centros en la incorporación automática de los resultados de laboratorio, o los sistemas de registro de la actividad clínica.

Recomendaciones

Antes de la implementación de tecnologías informáticas para la mejora de los resultados en la atención a pacientes crónicos, es necesario identificar factores determinantes en el éxito o fracaso de las mismas.

Dichas tecnologías deben ser sometidas al mismo examen riguroso de la evidencia disponible que otras tecnologías sanitarias. Por tanto, deben ser evaluadas a fondo, así como su integración e interoperatividad con las tecnologías ya existentes.


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