Guías de práctica clínica

28/05/2014

Introducción

Una práctica asistencial de calidad requiere que las decisiones clínicas que tomen profesionales y pa­cientes estén basadas en el mejor conocimiento científico disponible. El desarrollo de la actividad asis­tencial de los/as profesionales sanitarios/as conlleva un continuo ejercicio de toma de decisiones. En la variabilidad que existe en la práctica clínica influyen diferentes causas, entre las que se encuentra el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas.

Una de las estrategias orientadas a disminuir esta variabilidad y mejorar la calidad asistencial es la ela­boración e implementación de Guías de Práctica Clínica (GPC). 

Las GPC basadas en la evidencia tienen el potencial de mejorar la atención de los/as pacientes a través de la promoción de intervenciones con un beneficio probado y desaconsejando las intervenciones inefectivas. La incorporación de las guías en la práctica clínica hará que los/as profesionales sanitarios/as adopten sus recomendaciones y las apliquen a sus pacientes. En este proceso es importante planificar una diseminación e implementación efectivas que faciliten el cambio en el comportamiento de los/as profesionales sanitarios/as en relación a las recomendaciones planteadas en las GPC. Este proceso de cambio es complejo y depende de múltiples factores. Es importante señalar que para conseguir una correcta diseminación e implementación de las guías, hay que tener en cuenta la realidad social y el contexto en el que se van a aplicar las mismas.

La adherencia de los/as profesionales a las recomendaciones de las guías está influenciada por dife­rentes tipos de barreras, y el conocimiento de éstas puede ayudar a quienes trabajan en los servi­cios de salud en la elaboración e implementación de guías, a diseñar intervenciones efectivas y plantear las estrategias más adecuadas para facilitar el uso de las guías por parte de los/as profesio­nales sanitarios/as.

Desde el año 2002 se han desarrollado diferentes Guías de Práctica Clínica (GPC) en Atención Especia­lizada en el País Vasco. El conocimiento sobre la adherencia a las recomendaciones de las guías es es­caso así como las barreras detectadas para su implementación. Es por ello que, en base a un proyecto desarrollado en Atención Primaria en el que se han estudiado las dificultades y elementos favorecedo­res para la implementación de Guías de Práctica Clínica, se ha planteado este estudio con objeto de conocer diferentes aspectos relacionados con el uso que los profesionales hacen de las guías en Aten­ción Especializada e identificar factores facilitadores y posibles obstáculos que influyen en la utiliza­ción de guías en este nivel asistencial.

El conocimiento de estas barreras y factores facilitadores  permitirá diseñar estrategias adecuadas para potenciar la utilización de las guías en la práctica clínica diaria.

Objetivos  

Explorar el grado de conocimiento, utilización y adherencia así como las actitudes de los/as pro­fesionales sanitarios/as de Atención Especializada de Osakidetza respecto a las Guías de Práctica Clínica.

Conocer los factores facilitadores y las barreras más relevantes para su correcta difusión e implemen­tación.

Establecer las estrategias y acciones de mejora que contribuyan a minimizar el impacto de las ba­rreras detectadas.

Metodología  

Para cumplir con los objetivos marcados es imprescindible conocer la opinión de los agentes activos en la elaboración, difusión y utilización de las guías, por lo que se ha decidido elaborar y aplicar un cuestionario específico para explorar los conocimientos y actitudes de los profesionales sanitarios de Atención Especializada hacía las Guías de Práctica Clínica. El cuestionario se envió a 1.590 profesiona­les de las diferentes especialidades relacionadas con las guías editadas por Osakidetza en los últimos años. Se ha utilizado un cuestionario estructurado en cuatro dimensiones: conocimiento de las guías, utilización de las guías, aplicabilidad práctica de las guías y estrategias de mejora.

Análisis económico: no Opinión de Expertos: si

Resultados  

Respondieron al cuestionario 209 médicos/as de Atención Especializada pertenecientes a los tres terri­torios de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Las guías de práctica clínica más conocidas por los profesionales que han participado en el estudio son las elaboradas por las Sociedades Científicas y las Guías de Organizaciones Internacionales (86,1 % y 78,5 % respectivamente) y con un porcentaje menor estarían las GPC elaboradas en Osakidetza (68,4 %).

En relación a la utilización de las GPC, un 63,6 % refieren que sí se utilizan GPC en su servicio.

La aplicación de las recomendaciones contenidas en las GPC se considera fácil por el 61,2 % de los par­ticipantes, frente al 28,2 % que la considera difícil. Entre las causas que señalan para esta dificultad es­tán: la difícil aplicabilidad práctica, la falta de medios tanto organizativos como económicos y de in­fraestructura, la variabilidad de los pacientes, la falta de tiempo, la presencia de recomendaciones de bajo grado en las guías debido a una escasa evidencia sobre determinadas preguntas, el desacuerdo, la falta de interés y motivación y el desconocimiento de las GPC debido a una escasa difusión de las mismas.

Las estrategias que se han considerado más adecuadas para incrementar y mejorar la utilización de las GPC son los programas de formación específica (68,4 %) y la participación de los propios profesionales en la generación de evidencia científica (51,7 %), y en menor medida la adaptación de guías ya exis­tentes (41,6 %).

Discusión

En relación a la participación en el proyecto, se observa una desigual tasa de respuesta entre colecti­vos.

En relación al conocimiento de las Guías, las dos terceras partes del conjunto de personas que comple­tan el cuestionario conocen las guías desarrolladas por Osakidetza. Sin embargo, en función del tema que aborda cada una de las diferentes GPC, el nivel de conocimiento es más reducido, siendo la guía del asma la más conocida (35,4%). Esto es comprensible debido a que cada guía específica afecta a un número más reducido de profesionales en función del ámbito de aplicación.

Aunque el nivel de conocimiento de las guías reseñado es positivo se considera importante incidir en las estrategias de difusión/implementación de las mismas.

Otro aspecto reseñable relacionado con el conocimiento de las GPC es el hecho de que un 40 % de quienes respondieron a la encuesta manifiestan que conocen las GPC a través de Internet, por lo que se constata que constituye un método cómodo y eficaz para llegar a un porcentaje importante de pro­fesionales.

Por otra parte, es importante señalar que en la historia clínica electrónica (Osabide AP) de la que dis­ponen los profesionales de Atención Primaria de Osakidetza, se han tenido en cuenta las recomenda­ciones basadas en la evidencia científica recogidas en las GPC a la hora de construir algunos conteni­dos de la misma ligados a la «Oferta preferente».

En relación a la utilización de las GPC, dos tercios de los participantes responden que utilizan GPC en su servicio, lo que indica un buen nivel de utilización de GPC en los servicios, principalmente las que provienen de Sociedades Científicas y Organismos Internacionales. Este resultado está en consonancia con los resultados del estudio Delphi realizado entre los profesionales de atención primaria en el que se recoge también la preferencia por otras guías consideradas de mayor confianza. 

Los profesionales de atención primaria consideran como una de las barreras externas de impor­tancia la escasa implantación de las guías en atención especializada. Así mismo señalan como una de las barreras más importantes la discordancia entre las recomendaciones de las GPC y la práctica clínica en la atención especializada. 

En relación a las recomendaciones contenidas en las GPC, el 61% considera que son de fácil aplicación en la clínica. Este dato contrasta con la opinión existente en el ámbito clínico y manifestada por los profesionales que han respondido a esta cuestión, los cuales subrayan la dificultad en la implantación de las recomendaciones por falta de medios, falta de tiempo, desacuerdo, recomendaciones con bajo nivel de evidencia o desconocimiento por mala difusión. Ello puede ser un reflejo de que las dificulta­des son externas a las guías y se relacionan más con el contexto de trabajo que con la calidad y con­fianza en la guías.

En la identificación de barreras externas para la implementación de las GPC, sobresalen tres aspectos con un claro enfoque metodológico, que son:

  • La falta de estudios sobre la eficacia de las guías.
  • La falta de difusión de las ventajas de implementación de las GPC desde el nivel institucional.
  • La metodología seguida para el aprendizaje/enseñanza de las Guías.

Otros aspectos que a priori podrían ser considerados como barreras importantes, como la falta de con­senso en los equipos clínicos o las contradicciones entre los mensajes de los clínicos y las recomenda­ciones contenidas en las GPC, no han sido consideradas como barreras importantes.

En relación a las barreras internas exploradas en este proyecto, las consideradas más importantes han sido la resistencia al cambio por parte de los profesionales y la desconfianza en la utilidad de las Guías de Práctica Clínica.

En relación a las posibles estrategias de mejora, las políticas de incentivos no económicos son conside­radas como estrategias adecuadas por un 34 % de los participantes que también han señalado a los posibles beneficios sociales y personales de la utilización de las guías como acciones que potenciarían la utilización de las mismas.

Entre las principales limitaciones de este estudio está la baja tasa de respuesta, que puede limitar la generalización de los resultados. Señalar que a pesar de las limitaciones encontradas en el análisis de barreras internas y externas, ligadas entre otras causas a la escala de medida utilizada en el cuestiona­rio, consideramos que el volumen de respuestas obtenido tiene la suficiente entidad para reflejar los aspectos que los profesionales consideran que tienen mayor influencia en la implementación de las GPC en su práctica clínica habitual.

Conclusiones

 Entre las acciones dirigidas a la mejora y potenciación del uso de las guías se encuentran las siguientes:

a) Instrumentales:

  • Potenciar la disponibilidad de tiempo por parte de los profesionales para favorecer la utilización de la guías en la práctica clínica diaria.
  • Promover incentivos, entre los que sobresalen los no económicos como por ejemplo los relativos a beneficios personales, sociales, etc.
  • Desarrollar programas informáticos de apoyo que mejoren la accesibilidad a las GPC.

b) Sobre los y las profesionales:

  • Potenciar la formación específica/educación en temas como la Medicina Basada en la Evidencia.
  • Promover la participación de los y las profesionales en la elaboración de GPC.

 c) Estrategias de difusión:

  • Diseñar estrategias de difusión de GPC adaptadas a cada contexto.

d) Sobre las barreras internas y externas:

  • Impulsar estudios que evalúen la eficacia de la aplicación de las recomendaciones de las Guías en resultados de salud.
  • Difundir adecuadamente desde el ámbito institucional las ventajas derivadas de la aplicación de las GPC.
  • Explorar y mejorar la metodología y herramientas para el aprendizaje/enseñanza de las GPC.


Aunque el nivel de conocimiento de las guías reseñado es positivo se considera importante incidir en las estrategias de difusión/implementación de las mismas.

A pesar de que los profesionales manifiestan su conocimiento sobre la existencia de guías en la prácti­ca clínica habitual, se han detectado una serie de barreras internas relacionadas con el/la profesional sanitario/a y barreras externas relacionadas con el contexto social y/o sistema sanitario para la utiliza­ción de las mismas.

Es necesario establecer estrategias encaminadas a una mayor difusión e implementación de las mis­mas, así como establecer diferentes acciones encaminadas a actuar tanto sobre los aspectos instru­mentales como sobre los relacionados con los profesionales y las barreras detectadas


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