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24/06/2011

Antecedentes

Las tasas de infecciones de transmisión sexual (ITS) continúan aumentando, especialmente entre la juventud. Las ITS pueden ser bacterias (por ejemplo, la clamidia, la gonorrea) o virales [por ejemplo, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el herpes genital, virus del papiloma humano]. Las intervenciones para alentar a la juventud a adoptar y mantener comportamientos sexuales seguros son una de las formas de abordar la prevención de estas infecciones y promover la salud sexual. La prevención de las ITS y el embarazo adolescente es un aspecto prioritario en políticas de salud  debido a los efectos adversos para las personas y su impacto en los servicios de salud.

Objetivos

Evaluar  la eficacia  y la relación  coste-efectividad  de las intervenciones realizadas en la escuela para alentar a la juventud a adoptar y mantener comportamientos sexuales más seguros y evitar adquirir infecciones de transmisión sexual.

Métodología

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura científica en las bases de datos electrónicas MEDLINE, en MEDLINE en proceso y otras-no indexadas, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, CCRCT, NHSEED y DARE desde 1985 a marzo de 2008.  Se cribaron revisiones sistemáticas y artículos relacionados, también se contactó con expertos para identificar otras publicaciones y referencias inéditas. Los criterios de inclusión fueron: 1-ensayos controlados, 2-evaluación de una intervención conductual (cualquier actividad para animar a la juventud a adoptar conductas sexuales que les protegería de contraer ITS), 3- edades entre 13-19 años, 4- informar de un resultado del comportamiento sexual. Se obtuvieron los informes completos de todos aquellos resúmenes o títulos pertinentes seleccionados por dos revisores de forma independiente.

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios incluidos en la revisión sistemática. Las diferencias se resolvieron mediante la discusión y la participación de un tercer revisor.

Un revisor extrae los resultados de los estudios que se consideraron metodológicamente sólidos  y otro revisor los verifica.

Síntesis de los datos. Se realiza una síntesis narrativa y meta-análisis de los resultados encontrados.

Proceso de evaluación: se realizó un resumen narrativo de los resultados de las evaluaciones de los ensayos controlados aleatorios (ECA).

Se realizó una revisión sistemática de las evaluaciones económicas de las intervenciones conductuales para la prevención de las ITS en jóvenes.

Se realizó la búsqueda en bases electrónicas de datos bibliográficos CCRCT, MEDLINE, MEDLINE en proceso y otras citas no indexadas, EMBASE NHSEED, y DARE. El período de búsqueda fue desde 1990 a febrero de 2008, y se utilizaron criterios de inclusión elegidos a priori.

Se desarrolló un modelo económico para comparar los costes y consecuencias de las intervenciones conductuales para la prevención de las ITS en jóvenes.

Se evaluó el coste-efectividad de dos tipos de intervención conductual (el profesorado y la intervención basada en la escuela dirigida por pares), en comparación con la educación estándar de salud sexual.

Se construyó un modelo estadístico de Bernoulli, que describe la probabilidad de infección por ITS basado en la prevalencia de las ITS; probabilidad de transmisión en un solo acto, la eficacia del condón y el uso del condón, el número de episodios sexuales, y el número de parejas sexuales. Los parámetros para el modelo se derivan de una búsqueda sistemática de la literatura sobre la historia natural y la epidemiología de las infecciones de transmisión sexual, comportamiento sexual y estilos de vida, la calidad de vida relacionada con la salud, y los costes. Los costes se estimaron a partir de datos primarios de estudios previos y las unidades de costes del NHS a nivel local y nacional. El análisis se realizó desde la perspectiva del SNS y de los Servicios Social. En el modelo, los efectos de la intervención con una duración de 1 año, sobre la base de que la mayoría de los ensayos incluidos en esta revisión sistemática evaluó los resultados  hasta 1 año. El modelo estima los costes para toda la vida y los beneficios de evitar casos de ITS.

El modelo estima la probabilidad de contraer la infección de los grupos de intervención y control, de acuerdo a los cambios en los parámetros que pueden verse afectados por la intervención (es decir, el uso del condón, el número de parejas sexuales, el número de episodios sexuales). El número de casos evitados se calcula multiplicando la reducción del riesgo de infección por ITS por el número de personas que reciben la intervención. Tanto el número total de casos de ITS evitado, como la ganancia en años de vida ajustados por calidad (AVAC) y el ahorro en costes médicos para hombres y mujeres de todas las infecciones de transmisión sexual se calcularon para 1 año.

Resultados

Los resultados de la revisión sistemática de la efectividad

Se realiza una descripción con los 136 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Se observa un predominio de los ensayos realizados en América del Norte.

La discusión en el grupo asesor del proyecto permitió la priorización de un subconjunto de políticas relevantes de los estudios de la revisión sistemática. Para que los estudios fueran incluidos debían tener las siguientes características: ECA, evaluar una intervención conductual con información concreta sobre las ITS, incluir elementos de desarrollo de habilidades para la negociación del sexo seguro, que la intervención se realice en una escuela y que recoja resultados del comportamiento sexual (además de otros resultados).

Un total de 15 ECA cumplieron los criterios de inclusión para la revisión sistemática. La mayoría se realizaron en los EE.UU y sólo dos en el Reino Unido. De los 15 ECA, 12 se consideraron metodológicamente sólidos y se incluyeron en el análisis de efectividad. Los estudios encuentran cinco tipos de  resultados importantes en relación con las conductas: el inicio de las relaciones sexuales, el uso del condón, relaciones sexuales, la anticoncepción y el embarazo y sus parejas sexuales. También se describen las variables que pueden influir en el cambio de conductas: el conocimiento, las habilidades y la autoeficacia, las actitudes y las intenciones conductuales. Las tasas de infección no se informaron.

Cinco estudios aportaron datos sobre la iniciación sexual. De ellos tres, no encontraron diferencias significativas respecto a esta variable entre el grupo de intervención y el control. Dos estudios estimaron una diferencia estadísticamente significativa a favor de la intervención, aunque en uno la diferencia se observó sólo para las niñas en el grupo dirigido por pares, que se comparó con un grupo dirigido por profesores. Los datos de cuatro de estos estudios podrían ser combinados en un meta-análisis, el odds ratio (OR) de 1,03 [intervalo de confianza del 95% (IC) 0.74 a 1,43] no se observaron diferencias significativas entre los grupos en general.

Varios estudios se refieren al uso del condón y dos presentan resultados significativos a favor del grupo de intervención.  Se realizó un meta-análisis para el resultado general del uso del condón que, nuevamente, no encontró diferencias significativas entre los grupos en general.

Para el resto de los resultados de las conductas en  la relación sexual como son la anticoncepción, el embarazo y el número de parejas sexuales había muy pocas diferencias estadísticamente significativas entre la intervención y el grupo control. Las intervenciones no se habían traducido en un aumento significativo en la iniciación de la actividad sexual en la juventud participante, ni  un aumento en el número de sus parejas sexuales.

El éxito del componente de habilidades en las intervenciones se evaluó por su autoeficacia. En ocho de los 12 estudios la autoeficacia es el uso del condón. En otros la negativa o la abstinencia (n = 6 estudios), la comunicación y negociación de (n = 4 estudios) y por último la circunstancia (n = 2 estudios).

Todos los estudios metodológicamente sólidos incluyeron una medida de resultado respecto de la información y se encontraron efectos estadísticamente significativos a favor del grupo de intervención respecto del grupo control en todos los estudios excepto en dos.

Nueve de los 12 ECA metodológicamente sólidos se evaluaron y se sintetizaron sus conclusiones para explorar las razones la limitada repercusión de las intervenciones de desarrollo de habilidades en el ámbito escolar. Se distinguieron dos grupos de factores. En primer lugar, las intervenciones no siempre se llevaron a cabo según lo previsto. La variabilidad en la ejecución se vio afectada por la existencia o no de una cultura de apoyo escolar, la administración escolar flexible y el entusiasmo y la experiencia del profesorado  y compañeros para realizar las sesiones interactivas de  salud sexual, tales como los juegos de rol. En segundo lugar, no todos los jóvenes que participan en las intervenciones las realizan o las acepta como deberían de haberlo hecho. Las cualidades de las personas que imparten la intervención -entusiasmo, credibilidad y experiencia (en contenido y en las aulas)- fue uno de los factores que influyeron en que los jóvenes encuentren las intervenciones aceptables y atractivas.

Otros factores tiene que ver con la adecuación de las intervenciones a las necesidades propias de los jóvenes, teniendo en cuenta sus propios sentimientos sexuales, sus emociones y sus relaciones, el funcionamiento de las normas de género, la conveniencia de la intervención para la edad de la juventud que participa y el nivel de malestar en clase.

Los resultados de la evaluación económica

Revisión sistemática de estudios de coste-efectividad

Se incluyeron cinco evaluaciones económicas de intervenciones conductuales para la prevención de las ITS en jóvenes. Los estudios se realizaron en los EE.UU y se centraron en la prevención del VIH. Todos los estudios utilizaron modelos matemáticos para extrapolar cambios en el comportamiento sexual. Todas las intervenciones fueron efectivas en el fomento de comportamientos sexuales más seguros en los grupos de estudio. Dada la amplia gama de supuestos y valores de los parámetros en los modelos matemáticos, que utilizaron los estudios se encontraron diferencias sustanciales en el coste estimado de las intervenciones conductuales.

Modelado de análisis coste-efectividad

Se desarrolló un modelo económico para evaluar la relación coste-efectividad de las intervenciones sobre el  comportamiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual en jóvenes. Sin embargo, como nuestro meta-análisis no demostró diferencias significativas entre las intervenciones, los resultados deben tratarse con precaución y sólo debe considerarse como ilustrativos. Los costes de docencia -tanto realizada por profesorado como por pares- se estimaron sobre la base de los recursos utilizados por el ECA mas relevantes de esta revisión sistemática. Este coste fue de £4.30 y £15 por alumno, respectivamente. Suponemos el mismo beneficio para las intervenciones realizadas por docentes que las de iguales. Las intervenciones dirigidas por el profesorado son más baratas, ya que los pares deben formarse cada año, en cambio el profesorado requiere reciclaje después de varios años.

Para una cohorte de 1.000 niños y 1000 niñas, de 15 años, el modelo estima que las intervenciones conductuales evitarían tres casos de ITS y ganar 0.5 de AVAC. El coste-efectividad incremental de las intervenciones de docentes y dirigidos por compañeros fue £20,223 y £80,782 por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC), respectivamente. Los análisis de sensibilidad muestran que los resultados más sensibles fueron el efecto de la intervención (el uso del condón), la probabilidad de transmisión de las ITS y el número de parejas sexuales respecto del caso-base. Los resultados del modelo son también sensibles a los cambios en los parámetros del modelo para la clamidia y especialmente para los parámetros relacionados con infertilidad tubárica.

Conclusiones

Las intervenciones conductuales en la escuela, que proporcionan información, enseñan a la juventud sobre su salud sexual y enseñan habilidades de negociación, pueden lograr mejoras en el conocimiento del tema y un aumento de la autoeficacia.

Sin embargo, en esta revisión sistemática se hallaron pocas diferencias significativas entre las intervenciones y también respecto a los cambios de conducta, como por ejemplo en el uso del condón. Los estudios realizados presentaban períodos cortos de seguimiento en momentos en que muchos jóvenes se acaban de convertir en sexualmente activos. Es posible que, con el tiempo, se puedan producir cambios de comportamiento favorable, especialmente cuando la actividad sexual es más habitual en la vida de la juventud.

Los resultados de la evaluación económica se consideran ilustrativos sobre todo debido a la incertidumbre sobre el efecto de la intervención en los resultados del comportamiento, y también a las limitaciones en los datos de los parámetros de inicio. Los resultados fueron más sensibles a los cambios en los valores de parámetros para: el efecto de la intervención, la probabilidad de transmisión de las ITS y el número de parejas sexuales. Las intervenciones dirigidas por el profesorado tienden a ser más baratas que las intervenciones dirigidas por pares debido a la menor necesidad de reciclaje. Las intervenciones conductuales potencialmente pueden llegar a ser más rentable a medida que aumenta la edad y la actividad sexual.

Implicaciones para la práctica

Los responsables políticos y los profesionales deben ser cautelosos en sus expectativas sobre el impacto de estas intervenciones sobre el comportamiento sexual y la incidencia de la infección. Sin embargo, las habilidades conseguidas con las intervenciones conductuales pueden ser efectivas sobre los resultados en el comportamiento, el conocimiento sobre el tema, las actitudes y la autoeficacia. Esto está de acuerdo con la política actual de salud del gobierno británico, que hace hincapié en la necesidad de proporcionar información de alta calidad para que la juventud pueda tomar decisiones informadas. Las intervenciones deben ser culturalmente específicas y pertinentes al contexto, teniendo en cuenta las necesidades de los subgrupos de los jóvenes (por ejemplo, los hombres jóvenes, las mujeres jóvenes) y, cuando sea posible, formar parte de un enfoque escolar integral de promoción de la salud sexual. La juventud se beneficiará de participar como iguales en el diseño y la ejecución de las intervenciones. Las personas que imparten las intervenciones en la escuela deben ser entusiastas y creíbles, con una considerable experiencia en la gestión del aula y la realización de actividades de desarrollo de habilidades, tales como juegos de roles y discusiones de grupo.

Implicaciones para la investigación

En nuevas investigaciones sobre intervenciones conductuales debe realizarse un seguimiento a largo plazo para evaluar en qué medida se adoptan comportamientos sexuales seguros y su mantenimiento en la edad adulta.

También se debe evaluar el impacto de las sesiones de refuerzo.

Todos los ensayos deben ir acompañados de evaluación rigurosa del proceso para poder diferencia los factores que contribuyen al éxito o al fracaso.

Para muchos de los parámetros de la evaluación económica no había datos disponibles para el grupo de edad <16 años y por tanto se recurrió a la extrapolación de datos de los grupos de mayor edad.

Se necesitan estudios prospectivos de cohortes para determinar los parámetros que describen la transmisión de infecciones de transmisión sexual entre parejas.


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