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3/12/2012

Introducción

En las personas de edad avanzada, la reducción de la actividad física puede conducir a la pérdida de la independencia, a la necesidad de hospitalización y cuidados de larga estancia o al internamiento en establecimientos residenciales de ancianos, y la muerte prematura. La importancia de los factores físicos, funcionales, psicológicos y sociales en la consecución de una vejez saludable es reconocida por las personas mayores, profesionales de la salud, gestores y autoridades sanitarias. Es previsible que las necesidades de las personas ancianas supongan un problema de salud cada vez más importante a medida que esta población se incrementa. Los programas de visitas domiciliarias a las personas mayores, llevados a cabo por enfermería y otros profesionales sanitarios (por ejemplo, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas), tienen como objetivo influir positivamente en la salud y el estado funcional, y pueden promover la autonomía de las personas mayores. Estos programas también pueden estar encaminados a reducir la hospitalización y los ingresos en residencias de ancianos. Se dispone de  revisiones sistemáticas sobre los beneficios de las residencias de ancianos, sin embargo, éstas no han considerado específicamente los beneficios de la enfermería de atención domiciliaria en la promoción de la salud, ni se han centrado en esta práctica dentro del Reino Unido. En consecuencia, quedan preguntas pendientes acerca de sus beneficios,  bajo qué circunstancias, y para quién, y si este tipo de intervención puede ofrecer una mayor rentabilidad para el Sistema Nacional de Salud Inglés (NHS) y los sectores relacionados.

Objetivos

  • Evaluar la efectividad clínica y el coste-efectividad de la atención domiciliaria de enfermería mediante intervenciones de promoción de la salud de las personas mayores en  riesgo de ingreso hospitalario, residencial o de cuidados de enfermería en el Reino Unido

Objetivos específicos

  • Evaluar la efectividad clínica de los programas de promoción de salud en el domicilio, dirigidos por enfermería en el Reino Unido
  • Revisar las evaluaciones económicas realizadas sobre estos programas desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud y de los Servicios Sociales Personales (PSS)
  • Explorar, en la medida que la evidencia existente lo permita, qué elementos de este modelo de intervención pueden contribuir a su eficacia clínica, y
  • Identificar las principales lagunas en la evidencia actual y las áreas en las que la investigación futura podría estar justificada.

Métodos

Este informe consta de dos revisiones sistemáticas relacionadas: una revisión de los estudios de eficacia clínica y una revisión sistemática de las evaluaciones económicas. Las búsquedas bibliográficas se llevaron a cabo entre febrero y marzo de 2011.

Métodos de  revisión de la efectividad clínica

  • Población: personas mayores (> 75 años) en situación de riesgo de ingreso hospitalario, residencial o de cuidados de enfermería.
  • Intervenciones: estructuradas a domicilio, dirigida por enfermería de promoción de la salud,
  • Intervenciones de comparación: atención estándar, incluyendo salud comunitaria y evaluación social. Promoción de la salud desarrollada en un entorno diferente o por otros profesionales no enfermeros.
  • Resultados: ingreso hospitalario, residencial o cuidados de enfermería, mortalidad, morbilidad incluyendo depresión, caídas, accidentes, deterioro del estado de salud y  satisfacción del paciente.
  • Estudios incluidos: ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA).
  • Fuentes reinformación: 12 bases de datos, entre ellas MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos y los registros de las investigaciones de los años 2001 en adelante. También se realizaron búsquedas manuales con los mismos criterios de inclusión para identificar otros estudios publicados con anterioridad a la fecha de la búsqueda sistemática  potencialmente relevantes. Un revisor realizó una primera selección y el equipo investigador decidió la inclusión.  La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó a través de la herramienta de la Cochrane Risk of Bias tool.
  • Los resultados de los estudios incluidos fueron sintetizados utilizando métodos estadísticos y narrativos.

Métodos de revisión de evaluaciones económicas

  • Se realizó una búsqueda sistemática independiente con los criterios descritos y dos adicionales: 1-los estudios incluidos aportan resultados de una evaluación económica comparativa y presentada en términos de costes y  resultados de salud, y  2- desarrollados desde la perspectiva del NHS del Reino Unido y PSS.
  • La selección se hizo por dos revisores, utilizando una lista de verificación publicada.

Resultados

Revisión de la efectividad clínica

Se incluyeron once estudios, heterogéneos con respecto a la naturaleza de la intervención, los programas desarrollados por enfermería y las poblaciones en los que las intervenciones fueron evaluadas y presentaban una buena calidad metodológica (diez de ellos fueron considerados de riesgo de sesgo medio o bajo).
Un meta-análisis de ocho estudios sugirió un beneficio en la mortalidad estadísticamente significativo para el grupo de intervención, mientras que un meta-análisis de cuatro estudios sugirió beneficios no significativos en términos de un menor número de caídas en los grupos de intervención.

En estudios individuales se encontraron buenos resultados de las intervenciones de promoción de salud desarrolladas por enfermería en el domicilio de los pacientes, los indicadores evaluados incluyeron el índice de Barthel (aunque este hallazgo no fue consistente en todos los estudios), la recurrencia de úlcera en extremidades inferiores, el Perfil de Salud de Nottingham, el índice de agotamiento del cuidador, el Cuestionario de Salud general. No se probaron beneficios importantes en términos de reducción de ingresos hospitalarios o inclusiones en atención residencial, cuestionario SF-36, o el Inventario de Depresión de Beck.

Revisión de las evaluaciones económicas

La evidencia disponible en las evaluaciones económicas fue mucho menor que la encontrada en los estudios de efectividad clínica. Sólo tres estudios económicos cumplieron los criterios de inclusión: un estudio no aleatorio de análisis de minimización de costes y de dos evaluaciones económicas realizadas junto a ECA. Dos de estos estudios incluyeron una intervención dirigida específicamente a los pacientes con una enfermedad crónica subyacente conocida (un estudio de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y un estudio de la enfermedad de Parkinson), mientras que el tercer estudio examinó la efectividad clínica y coste-eficacia del alta precoz en pacientes con una variedad de condiciones incluyendo la fractura, enfermedades neurológicas y cardiorrespiratorias.
Todos ellos indicaron una probabilidad de que la intervención puede ofrecer un ahorro de costes para el SNS y sectores próximos, como los servicios sociales. Aunque uno de ellos no informó ninguna comparación de resultados con un grupo control, los otros dos sugirieron un beneficio insignificante en términos de preferencias basadas en medidas de calidad de vida relacionadas con la salud. Dentro de estos dos últimos estudios, parece que hay una marcada posibilidad de que la intervención no ofrezca beneficios para la salud discernibles. El nivel de incertidumbre de los resultados encontrados podría sugerir la posibilidad de que las intervenciones evaluadas pudieran provocar un menor beneficio para la salud que la atención estándar.

Discusión

De las tres revisiones sistemáticas anteriores de intervenciones en el hogar, o en la comunidad para apoyar a las personas mayores con diferentes criterios de los del presente estudio; dos no habían encontrado una reducción significativa en la mortalidad. Los hallazgos del  tercer estudio son consistentes con los hallazgos de esta revisión, con una reducción significativa en la mortalidad (odds ratio = 0,76, intervalo de confianza  del 95%, 0,64 a 0,97). Dos de estas revisiones también reportaron beneficios estadísticamente significativos para el grupo de intervención en términos de disminución de, la institucionalización, riesgo de ingresos hospitalarios, caídas y deterioro funcional. Para un estudio, el efecto sobre el deterioro funcional dependió del número de visitas domiciliarias realizadas durante el seguimiento. Los efectos positivos observados en estas revisiones apoyan la conclusión de que las visitas domiciliarias a las personas mayores pueden reducir la mortalidad y parecen mejorar ciertas dimensiones de la salud y el bienestar.
Hay, sin embargo, una escasez de evaluaciones económicas de buena calidad disponibles sobre el coste-efectividad de la promoción de salud desarrollada por enfermería comunitaria en el domicilio de las personas mayores en el Reino Unido. Los estudios que aportan ciertas evidencias están sujetos a una serie de problemas metodológicos que enturbian sus conclusiones.

Conclusiones

La evidencia incluida en esta revisión sistemática sugiere que la intervención de promoción de salud, desarrollada por enfermería comunitaria en el domicilio de las personas mayores en el Reino Unido, puede ofrecer beneficios clínicos a través de una serie de dimensiones de salud importantes. Aunque, no está claro a partir de los estudios disponibles qué componentes de este tipo de intervenciones son los que contribuyen a unos beneficios concretos. Dadas las limitaciones de la evidencia actual, no queda claro si estas intervenciones suponen una adecuada inversión para el NHS y los sectores relacionados.

Recomendaciones

Las lagunas en el conocimiento sobre la efectividad clínica y costo-efectividad de la intervención evaluada dan lugar a una serie de cuestiones potencialmente relevantes, como por ejemplo, ¿sería más eficaz dirigir estos programas a todas las personas mayores o limitarlos a personas con enfermedades específicas?, ¿sería mejor centrarse en la prevención de algunos eventos, por ejemplo exacerbaciones de la EPOC o caídas, o en la salud de la población? ¿las intervenciones deben desarrollarse únicamente por enfermería o por equipos multidisciplinarios? Teniendo en cuenta estas considerables incertidumbres, es difícil aislar las áreas clave en las que la investigación futura aportara valor o el diseño del estudio exacto requerido.


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