Guías de práctica clínica

3/12/2012

Introducción

El dolor de cabeza es uno de los problemas neurológicos más comunes es, debilitante y doloroso para las personas, una importante causa de ausencia al trabajo o de la escuela y una carga sustancial para la sociedad.

Las cefaleas son clasificadas como primarias o secundarias. La etiología de las cefaleas primarias no se entiende bien y se clasifican de acuerdo con su patrón clínico. Los trastornos primarios más comunes son: dolor de cabeza de tipo tensional, la migraña (incluyendo migraña con aura y migraña relacionada con la menstruación) y la cefalea en racimos. Las cefaleas secundarias se atribuyen a trastornos subyacentes e incluyen, por ejemplo, dolores de cabeza asociados con abuso de medicación, arteritis de células gigantes, aumento de la presión intracraneal y la infección. La cefalea por abuso de medicación ocurre con mayor frecuencia en aquellas personas que tomaban medicación para una cefalea primaria. La mayor carga sanitaria y social del dolor de cabeza es causada por las cefaleas primarias y cefalea por abuso de medicación.

Esta guía ofrece recomendaciones  basadas en la evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas primarias y cefalea por abuso de medicación en personas mayores de 12 años. Muchas personas con cefalea no tienen un diagnóstico preciso del tipo de dolor de cabeza. Mejorar el reconocimiento de las cefaleas primarias ayuda al médico general a gestionar más eficazmente este problema, permite una mejor focalización del tratamiento y, potencialmente, permite mejorar la calidad de vida y reducir investigaciones innecesarias para los pacientes.

Algunos medicamentos que aparecen en este documento tienen una buena evidencia para apoyar su uso, pero no tienen una autorización de comercialización para esta indicación en el  Reino Unido, en la fecha de la publicación (septiembre de 2012).  El paciente (o las personas cuidadoras o tutoras) debe dar su consentimiento informado, que debe ser documentado. La guía recomienda otros documentos para obtener más asesoramiento sobre la prescripción de medicamentos.  Las recomendaciones para el uso de medicamentos fuera de sus indicaciones autorizadas ("off-label use"),  están marcados en la guía con una nota a pie de página.

Atención centrada en la persona

La guía ofrece el mejor asesoramiento en las prácticas recomendadas  sobre los cuidados de las personas mayores de 12 años con dolor de cabeza.

Las personas con cefalea deben tener la oportunidad de tomar decisiones informadas acerca de su atención y tratamiento, en colaboración con el personal de salud.

Si la persona no tiene capacidad para tomar decisiones o es menor de 16 años,  el personal de salud seguirá las indicaciones del Departamento de Salud en estos casos. Esta Guía explica cómo está organizado en su zona.

La buena comunicación entre el personal de salud  y las personas con dolores de cabeza es esencial. Esta comunicación debe ser apoyada por información escrita basada en evidencias y adaptada a las necesidades y cultura del paciente.  También debe ser accesible a las personas con necesidades especiales, tales como discapacidades físicas, sensoriales o de aprendizaje, y para personas que no hablan o leen el idioma. El cuidado de los jóvenes en la transición entre los servicios de pediatría y de edad adulta debe ser planeado y manejado de acuerdo con la guía de prácticas descritas en el Departamento de Salud.

Términos usados en esta guía

  • Glaucoma agudo de ángulo estrecho
  • Cefalea en racimos
  • Arteritis de células gigantes
  • AINE
  • Diagnóstico positivo

Prioridades claves para la implementación

Las siguientes recomendaciones han sido identificadas como prioritarias para la implementación.

Valoración

Evaluar a las personas que presentan dolor de cabeza y alguna de las siguientes características, y considerar la necesidad de estudios complementarios o interconsulta (o ambos):

  • Cefalea que empeora con fiebre
  • Inicio súbito del dolor de cabeza y máxima intensidad a los 5 minutos
  • Déficit neurológico de reciente aparición
  • -eterioro cognitivo de reciente aparición
  • Cambio en la personalidad
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Traumatismo craneal reciente (por lo general dentro de los últimos 3 meses)
  • Dolor de cabeza provocado por la tos, maniobra de Valsalva (tratando de respirar con la nariz y la boca bloqueada) o estornudos.
  • Dolor de cabeza provocado por el ejercicio
  • Cefalea ortostática (dolor de cabeza que cambia con la postura)
  • Síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes
  • Los síntomas y signos de  glaucoma agudo de ángulo estrecho
  • Un cambio sustancial en las características de su dolor de cabeza.

Diagnóstico

Cefalea tensional, migraña y cefalea en racimos

En la Guía encontraremos una tabla para diagnosticar la cefalea de tipo tensional, migraña o cefalea en racimos de acuerdo con las características del dolor de cabeza (localización, calidad, intensidad, relación con la actividad diaria, otros síntomas, duración y frecuencia). Según estos datos el diagnóstico será crónico o episódico.

Cefalea por abuso de medicación
Recomienda estar alerta a la posibilidad de dolor de cabeza por abuso de medicación en personas cuyo dolor de cabeza empezó o empeoró mientras estaban tomando los siguientes medicamentos durante 3 meses o más:

-triptanes, opioides, ergóticos o medicamentos analgésicos combinados durante 10 días al mes o más.

- paracetamol, aspirina o un AINE, ya sean solos o cualquier combinación, durante 15 días al mes o más.

Manejo

Para todos los trastornos de dolor de cabeza

No remitir a las personas con diagnóstico de cefalea de tipo tensional,  migraña, cefalea en racimos, o cefalea por abuso de medicación para una neuroimagen únicamente por seguridad.

Información y apoyo a las personas con trastornos de dolor de cabeza

Incluir la siguiente información en conversaciones con la persona con trastorno de cefalea: el diagnóstico positivo, incluyendo una explicación del diagnóstico y la seguridad de que otra patología ha sido descartada, las opciones del tratamiento, el  reconocimiento de que el dolor de cabeza es un trastorno médico que puede tener un impacto significativo sobre la persona y su familia o personas cuidadoras.

Para la migraña con o sin aura

El tratamiento agudo:

Ofrecer terapia de combinación con un triptan oral y un AINE, o una triptan oral y paracetamol, teniendo en cuenta la preferencia de la persona, comorbilidades y riesgo de efectos adversos. Para los jóvenes de 12-17 años considerar un triptan nasal en lugar de un triptan oral.

Para las personas que no toleran o son ineficaces las preparaciones orales (o preparaciones nasales en los jóvenes de entre 12-17 años) ofrecer una preparación no oral de metoclopramida o proclorperazina y considerar la adición de un AINE o triptanes no orales, si éstos no han sido utilizados.

El tratamiento profiláctico:

Recomienda ofrecer topiramato y el propranolol para el tratamiento profiláctico de la migraña según las preferencias de la persona, las comorbilidades y el riesgo de efectos adversos. Informar a las mujeres y las niñas en edad fértil que el topiramato está asociado con un riesgo de malformaciones fetales y pueden poner en peligro la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Asegúrese de que se les ofrece anticoncepción adecuada.

Para la cefalea en racimos

El tratamiento agudo:

Recomienda ofrecer  oxígeno y/o un triptan por vía subcutánea  o nasal.

Cuando se utiliza oxígeno para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos: recomienda utilizar concentraciones al  100% de oxígeno a un flujo de al menos 12 litros por minuto   y  organizar la prestación  del oxígeno de forma ambulatoria y en el domicilio.

Cuando se utilizan triptanes por vía subcutánea o nasal, calcular la dosis basándose en la historia de los episodios en racomos y, en la dosis máxima diaria recomendada por el fabricante.

Para la migraña relacionada con la menstruación

Recomienda sospechar migraña relacionada con la menstruación en las mujeres y las niñas cuya migraña ocurre predominantemente entre 2 días antes y 3 días después del inicio de la menstruación en al menos 2 de cada 3 ciclos menstruales consecutivos.
Diagnosticar migraña menstrual relacionada con un dolor de cabeza diario durante al menos 2 ciclos menstruales.

 

Septiembre de 2012. Publicación en inglés

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13901/60853/60853.pdf


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