Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias >> Tecnologías organizativas. Organización de unidades y servicios

23/06/2014

Introducción

Desde los años 90 los cuidados paliativos (CP) se entienden como un modelo de intervención determinado por la falta de respuesta a los tratamientos curativos o la renuncia a ellos por el paciente, más que el pronóstico vital, incluyendo la atención de pacientes con enfermedades no oncológicas (destacan algunas enfermedades crónicas prevalentes).

En el importante desarrollo de los CP en los últimos años se han propuesto distintos modelos organizativos para mejorar el control de síntomas y la calidad de vida de los pacientes en situación terminal, y coordinar la atención desde los distintos niveles asistenciales.

Objetivos

Evaluar y sintetizar la información existente en la literatura sobre la efectividad de los distintos modelos de atención a los pacientes en la fase final de la vida en entornos similares al nuestro.

Material y métodos

La primera fase fue una búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) sobre la efectividad de modelos organizativos de CP, seleccionando la realizada por Zimmermannn y cols. (2008). Se completó con una segunda fase de búsqueda de ensayos clínicos y RS hasta junio de 2011. La estrategia se detalla en el informe, y cubrió las principales bases de datos electrónicas, añadiendo una búsqueda manual de informes de agencias de evaluación y de las referencias incluidas en los artículos recogidos, así como literatura gris.

Se seleccionaron solamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y RS de intervenciones sobre adultos diagnosticados de enfermedad terminal e incluidos en un programa de CP. Los estudios debían comparar modelos organizativos de CP especializados entre sí o con un modelo de cuidados convencionales (equipos de atención primaria o servicios hospitalarios con profesionales no especializados en CP).

Las medidas de resultado incluidas se referían a la calidad de vida o de los cuidados, la satisfacción, el bienestar y los resultados económicos.

La metodología de elección de los artículos (análisis independiente por dos revisores) y extracción y análisis de datos se detalla en el documento.

Resultados

En la primera fase se seleccionó la RS de Zimmermann y cols. entre 23 RS, por su calidad y la coincidencia de sus objetivos, que eran determinar la eficacia de distintos modelos de CP especializados atendiendo a variables como calidad de vida, satisfacción de los pacientes y familiares y el coste económico.

En la búsqueda automatizada de lo publicado posteriormente (hasta junio de 2011) se encontraron 1187 artículos, eligiendo dos RS y dos ECA. Se incorporó otra RS localizada por otros medios.

La RS de Zimmermann y cols. (2008) concluye que las pruebas sobre los beneficios de los modelos de CP especializados son limitadas por las deficiencias metodológicas de los estudios, aunque sí hay pruebas de una mayor satisfacción de los cuidadores.

En la RS de García-Pérez y cols (2009) se comparan diferentes modalidades organizativas de CP específicos entre sí, para evaluar efectividad y coste-efectividad, no pudiendo emitir conclusiones sobre la superioridad de una modalidad sobre otra, aunque algunos resultados de efectividad mejoran con CP específicos.

La RS de Stevens y cols. (2011) compara la provisión de servicios de los centros de día de CP con modelos tradicionales de centros de día, mediante estudios de evaluación (la mayoría cualitativos). No encontraron diferencias claras en calidad de vida o síntomas, aunque los autores señalaron que resultados combinados de algunos estudios mostraban un efecto positivo.

El ECA Enable II estudia una intervención educativa de 4 semanas con seguimiento mensual, por enfermeras de práctica avanzada, mejorando el estado de ánimo y la calidad de vida, y efectos limitados en intensidad de síntomas y uso de recursos, frente al grupo de cuidados habituales.

El segundo ECA compara con los cuidados convencionales el uso de teleconferencia entre médicos de familia y equipos de CP. La intervención no influyó en la calidad de vida global.

Discusión

Existen dificultades para encontrar estudios ajustados al objetivo o de suficiente calidad. El diseño tradicional de ECA presenta limitaciones, muchas relacionadas con las características de los enfermos terminales, por la dificultad de reclutamiento, número de pérdidas e implicaciones éticas y morales.

Algunas RS no seleccionadas detectan un mejor control de síntomas con CP especializados, mayor satisfacción por familiares y pacientes, y mejor coste-efectividad que los cuidados tradicionales. Pero en las RS seleccionadas las diferencias en resultados de satisfacción, eficacia o calidad de vida son escasas o están sujetas a problemas metodológicos. En el ECA ENABLE II la intervención educativa mostró algunos beneficios en calidad de vida y estado de ánimo.

En nuestro contexto se han encontrado algunos estudios descriptivos realizados por la Comunidad Autónoma del País Vasco, un estudio multicéntrico que evalúa los servicios de CP tras la aplicación de la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos, y un informe sobre el consumo de recursos de distintos modelos publicado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, que muestra una gran heterogeneidad en la provisión de CP (hasta siete modelos en nuestro país).

No existe un único modelo de atención de los enfermos terminales, por lo que las organizaciones sanitarias deben adoptar el adecuado a las características del entorno, asegurando la accesibilidad, la calidad y la respuesta a las necesidades de los pacientes y los cuidadores, así como la coordinación y la continuidad entre niveles asistenciales, siendo el domicilio el espacio preferido por los enfermos en la mayor parte de los casos.

La atención primaria (AP) debe ser considerada un recurso esencial en CP: cumple todas esas características y añade la longitudinalidad en el cuidado del paciente a lo largo de años de relación. Para ello debe ser potenciada, y disponer de acceso a profesionales específicos o equipos de soporte para información y apoyo. No es deseable el funcionamiento como “compartimentos estancos” de AP, unidades de paliativos, equipos de soporte hospitalarios y servicios de oncología,

El documento destaca la aportación de los Equipos de Soporte de CP para AP en la mejora de la coordinación entre niveles y la capacitación de los equipos de AP.


Conclusiones y recomendaciones

El informe concluye que la implementación de un modelos organizativo de CP específicos parece ser más eficaz que los CP convencionales.

Se considera necesario:

  • Mantener la actualización continuada en CP.
  • Promover una organización interna que haga factible la asunción de estos cuidados por los profesionales de AP.
  • Impulsar la coordinación con el resto de dispositivos asistenciales.



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