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19/10/2011

Introducción

La saturación en los servicios de urgencia hospitalaria (SUH) suele ser explicada por motivos de accesibilidad administrativa, temporal, física y económica. Parece, además, que la buena valoración de la población hacia estos servicios, por la dotación tecnológica que poseen y la calidad asistencial que prestan, fomenta este problema de saturación, amenazando la calidad de los mismos. Se argumenta también que existe gran cantidad de personas que acuden de forma injustificada a estos SUH, es decir, que puede existir un alto grado de uso inapropiado de estos servicios. En la literatura científica existen numerosas publicaciones relacionadas con los factores que influyen en ello y los criterios clínicos que determinan la idoneidad de acudir a los SUH. Este trabajo desplaza el enfoque de este tipo de investigaciones sobre la utilización de los SUH hacia la conducta de frecuentación con el objetivo de conocer los patrones de frecuentación de las personas usuarias e identificar qué factores son los que condicionan esa conducta.

Objetivo

Conocer los patrones de frecuentación de las personas usuarias e identificar qué factores son los que condicionan esa conducta.

Material y métodos

La investigación se articuló en tres fases diferenciadas.

La primera correspondió al diseño de un cuestionario sobre las percepciones y motivaciones de quienes utilizan los SUH. Se llevó a cabo mediante una metodología cualitativa en la que participaron profesionales que trabajan en los SUH y en las gerencias de hospitales públicos de la red de salud en Andalucía, seleccionados mediante muestreo dirigido.

Los grupos de discusión identificaron bloques de datos relevantes, a partir de los cuales se diseñaron las preguntas que conformaron una primera versión del cuestionario, que fue sometido a validación por un grupo de personas expertas, tras la que se estableció la versión definitiva del mismo.

La segunda fase consistió en llevar a cabo una encuesta. Para ello se determinó una muestra con base en los datos del histórico de visitas a los SUH que elabora el Servicio Andaluz de Salud. Se utilizó un muestreo  estratificado en función de factores geográficos, del tipo de centro, y del horario de la visita que pudieran incidir en la tipología de personas usuarias de los SUH. Los cuestionarios fueron administrados entre el 25 de noviembre de 2008 y el 29 de febrero de 2009, obteniéndose finalmente un total de 1025  encuestas válidas.

La tercera fase de la investigación consistió en el análisis de los resultados, empleándose diferentes técnicas estadísticas en función de los objetivos establecidos:

  • Tablas de frecuencia para obtener una descripción de la muestra.
  • Análisis factorial para identificar los factores motivacionales a la hora de acudir a un SUH.
  • Análisis de correspondencias múltiples para identificar patrones de personas usuarias en función de las conductas de frecuentación de los SUH y del grado de conocimiento de los servicios del sistema público de salud.
  • Análisis de regresión múltiple y análisis de ecuaciones estructurales para establecer el peso de las percepciones y motivaciones sobre la decisión de acudir a un SUH.

Resultados

En la primera fase, el cuestionario fue diseñado para caracterizar la muestra encuestada. También fue diseñado para conocer el uso de los servicios sanitarios tanto en Atención Primaria (SAP) como en los SUH, identificar el grado de conocimiento por parte de quienes utilizan el sistema de Atención Primaria así como las motivaciones, percepciones y preferencias en el uso de Servicios de Urgencias Hospitalarias.

El análisis de las encuestas, permitió definir diferentes tipologías de personas usuarias y motivos de asistencia a los SUH. Entre los resultados destaca la identificación de cuatro tipologías de personas usuarias del sistema de salud que varían en función de la tasa de frecuentación, tanto a los SAP como a los SUH y en función del motivo de salud que les lleva a recurrir a los servicios sanitarios.

Un dato relevante es que el SAP y el SUH no "compiten por la persona usuaria", es decir, no se han podido identificar perfiles asociados a patrones de uso diferenciados de una red u otra. Las personas que usan de modo frecuente y por motivos recurrentes los servicios públicos de salud, lo hacen tanto en una red como en otra, y lo mismo sucede con las personas usuarias accidentales. Las tipologías establecidas en función de los criterios de uso están distribuidas de modo diferencial en la población. Las personas más frecuentadoras suelen ser mayores, jubiladas o próximas a la jubilación, en mayor medida mujeres (este dato posiblemente está asociado a la mayor esperanza de vida entre este colectivo), con bajo nivel de estudios y son preferentemente de nacionalidad española. La población inmigrante acude de modo muy espaciado, tanto a los SUH como a los SAP, y normalmente lo hacen por problemas muy concretos y particulares. Es posible, por tanto, dibujar un perfil típico (que no exclusivo) de las altas frecuentadoras: se trata de personas mayores de 50 años y fundamentalmente mayores de 65, jubiladas o amas de casa. Suelen tener un nivel de estudios y de ingresos inferiores a la media. Además, el motivo de salud por el que visitan tanto el SUH como el SAP suele perdurar en el tiempo, esto es, suelen acudir siempre por un mismo problema de salud que se mantiene en el tiempo.

Por el contrario, las personas con un uso muy esporádico y puntual de los SUH son jóvenes, estudiantes y con niveles de estudios superiores a la media. Resulta significativo que la inmensa mayoría de las personas inmigrantes, independientemente de su procedencia, se ubiquen en esta tipología.

Las personas usuarias fueron clasificadas también en función del grado de conocimiento del sistema de salud pública, tratando de establecer si la alta frecuentación de los SUH se podría relacionar con una información insuficiente sobre el funcionamiento de los SAP, resultando que ningún dato de los obtenidos permite mantener esta suposición. Curiosamente, las personas usuarias con baja frecuentación son las que menor conocimiento del sistema de salud manifiestan. Este dato debe interpretarse en términos de que este conocimiento se fundamenta sobre las prácticas cotidianas más que sobre campañas informativas de la administración sanitaria.

En cuanto a los motivos que llevan a acudir a los SUH, los análisis efectuados muestran que la motivación de uso está ligada a la alta valoración que estas personas tienen de su calidad, que se vincula a unos elevados niveles de confianza en los tratamientos y diagnósticos elaborados en los mismos. De modo complementario está la facilidad que aportan los SUH para que las personas puedan acceder a los recursos de la medicina especializada que, de otro modo (a través de la derivación por parte de los SAP) es más lenta y dificultosa. Además, como factor que motiva el uso, se encuentra una necesidad atencional percibida por las personas usuarias. Este factor motivante posiblemente está asociado a las personas con alta frecuentación que perciben la necesidad de ser atendidos de sus problemas de salud por personal especializado. Finalmente, el factor con menos peso entre los identificados se liga a la comodidad de uso del sistema, esto es, a la facilidad para asistir al mismo en cualquier momento y por cualquier problema de salud. Es importante señalar que, aunque tenga un valor explicativo inferior a los citados anteriormente, ha de considerarse cómo la propia definición de prestación de servicios de los SUH actúa como “factor atrayente” hacia las personas usuarias.

Finalmente, se diseñó un modelo que permite explicar las conductas de frecuentación de las personas usuarias a los SUH, aportando un cambio de estrategia en el estudio del uso que los ciudadanos hacen de los SUH.

Discusión

Existe una amplia literatura científica que ha mostrado cuales son los factores asociados a un uso inapropiado de los SUH.

Esta perspectiva de estudio deja fuera de foco el caso de la excesiva frecuentación que ciertos pacientes realizan al SUH, independientemente de la relevancia clínica del motivo de asistencia. Como se ha mostrado en este estudio, un porcentaje relativamente pequeño de personas hiperfrecuentadoras y algo más elevado de altas frecuentadoras, pueden jugar un papel muy importante en la actual saturación de los SUH. La cuestión que se planteaba era ¿qué motiva a las personas a acudir con frecuencia a los SUH? Los modelos estructurales desarrollados han mostrado que la decisión de acudir a los SUH se basa en dos grandes factores. Por un lado, está la alta accesibilidad y facilidad de uso de los SUH asociada a una gran calidad y especialización percibida por las personas usuarias. Las personas usuarias tienden a incrementar su frecuentación porque se pone a su disposición y con un fácil acceso unas instalaciones muy bien valoradas respecto de los SAP.

Sin embargo, este no es el único factor: el modo en que las personas usuarias perciben su estado de salud es un factor de mayor relevancia que el anterior. En este caso es la urgencia y la gravedad percibida del episodio agudo la que inicia el proceso decisorio sobre si acudir o no al SUH, si bien lo inicia no lo determina. De hecho, estas percepciones sobre el episodio agudo no se relacionan directamente con la frecuentación del SUH. La variable moderadora “percepción sobre el estado de (mala) salud” se ha mostrado muy relevante en los estudios estructurales.

Este esquema de razonamiento de carácter general se ve matizado cuando se considera el papel que juegan otras variables de orden psicosocial o de hábitat en el proceso decisorio. Lo más relevante a este respecto es que la distancia del domicilio al SUH, el tipo de ocupación, el nivel de ingresos, la edad y, en menor medida, el sexo, juegan un papel relevante en estos procesos decisorios. Es muy relevante que quien vive próximo al centro de salud lo que más pesa en su decisión de acudir al SUH es su percepción sobre su estado de salud más allá que valore a los SUH como servicios de alta calidad. En cambio, las personas que tienen que desplazarse una gran distancia toman la decisión de acudir al SUH más sobre la base de su valoración de la calidad de los diagnósticos y tratamientos y de los recursos tecnológicos a los que pueden acceder en los SUH. Esto no significa que las percepciones sobre el propio estado de salud dejen de jugar un papel relevante, sino que su influencia se ve matizada. Un patrón muy similar se encuentra para las personas desocupadas respecto de las ocupadas, para las de bajos ingresos respecto de las de altos ingresos, y en menor medida de las mayores respecto de las  jóvenes.

Conclusiones

Es posible definir diferentes tipologías de personas usuarias de los servicios hospitalarios en particular, y del sistema de salud en general, en función del uso que realizan de los SUH y del conocimiento que manifiestan de los SAP.

Esta información puede resultar de gran interés a la hora de planificar políticas destinadas a optimizar el uso de los SUH.

Las elevadas tasas de frecuentación de los SUH no se producen a costa del uso de los SAP. Es decir, que las personas con elevada frecuentación de los  SUH también son grandes frecuentadoras de los SAP.

Las personas más frecuentadoras suelen ser mayores, jubiladas o próximas a la jubilación, en mayor medida mujeres (este dato posiblemente está asociado a la mayor esperanza de vida entre este colectivo), con bajo nivel de estudios y frecuentemente con nacionalidad española.

La población inmigrante acude de modo muy espaciado, tanto a las SUH como a los SAP, y normalmente lo hacen por problemas muy concretos y particulares. Además, el motivo de salud por el que visitan tanto SUH como SAP suele perdurar en el tiempo, esto es, suelen acudir siempre por un mismo problema de salud que se mantiene en el tiempo.

Las personas usuarias con un uso muy esporádico y puntual de los SUH son jóvenes, estudiantes y con niveles de estudios superiores a la media.

No es posible relacionar la alta frecuentación a los SUH  con una información insuficiente sobre el funcionamiento de los SAP. De hecho, las personas con baja frecuentación son las que menor conocimiento del sistema de salud manifiestan.

Los motivos que llevan a las personas a acudir a los SUH, son, según su peso de mayor a menor:

  • La alta valoración por parte de las personas usuarias de la calidad de los SUH, que está vinculada a unos elevados niveles de confianza en los tratamientos y diagnósticos elaborados en los SUH.
  • La facilidad que aportan los SUH para que las personas puedan acceder a los recursos de la medicina especializada.
  • Una necesidad atencional percibida por las personas.
  • La comodidad de uso del sistema (siendo el factor con menor peso de los identificados).

Los modelos estructurales desarrollados en este trabajo para explicar las conductas de frecuentación a los SUH han mostrado que la decisión de acudir a los mismos se basa en dos grandes factores. Por un lado, está la alta accesibilidad y facilidad de uso de los SUH asociada a una gran calidad y especialización percibida por las personas usuarias. Por otro, y con más relevancia, el modo en que las personas perciben su estado de salud. Se ha encontrado que hay una variable moderadora muy relevante: la percepción sobre el estado de (mala) salud de la persona usuaria. Si la persona sufre un episodio agudo y ésta ha desarrollado una percepción (justificada o no) de que cuenta con una mala salud la frecuentación a los SUH se ve incrementada.

No obstante, este esquema de razonamiento de carácter general se ve matizado cuando se considera el papel que juegan otras variables de orden psicosocial o de hábitat en el proceso decisorio. Lo más relevante a este respecto es que la distancia del domicilio al SUH, el tipo de ocupación, el nivel de ingresos, la edad y, en menor medida, el sexo, juegan un papel relevante en estos procesos decisorios. Es muy significativo que cuando la persona vive próxima al centro de salud lo que más pesa en la decisión de acudir al SUH es su percepción sobre su estado de salud más allá que valore a los SUH como servicios de alta calidad. En cambio, quienes tienen que desplazarse una gran distancia toman la decisión de acudir al SUH más sobre la base de su valoración de la calidad de los diagnósticos y tratamientos y de los recursos tecnológicos a los que pueden acceder en los SUH. Esto no significa que las percepciones sobre el propio estado de salud dejen de jugar un papel relevante, sino que su influencia se ve matizada. Un patrón muy similar encontramos para las personas desocupadas respecto de las ocupadas, para las de bajos ingresos respecto de las de altos ingresos, y en menor medida de las mayores respecto de las jóvenes.

Los SUH son percibidos como servicios de alta calidad y eficiencia en el tratamiento de los problemas de salud, lo que parece actuar como factor atrayente.

Un porcentaje pequeño, aunque estimable, acude de modo sistemático a los SUH en busca de un tipo de atención, que, posiblemente podría ser prestado en otro tipo de servicios.


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