Notas metodólogicas

18/09/2014

Pablo Ignacio Fernández Muñiz

Miembro del Comité de Bioética de España

La Health Information and Quality Authority (HIQA) es una institución independiente con ámbito de actuación en los servicios de salud y de atención sociosanitaria de Irlanda, cuyas funciones son impulsar la mejora continua, controlar la seguridad y la calidad de estos servicios y promover la atención centrada en la persona para el beneficio de los ciudadanos. Recientemente han publicado una serie de informes sobre la Evaluación de las Tecnologías Sanitarias desde diferentes puntos de vista, como las repercusiones económicas y el impacto presupuestario, las consideraciones clínicas, el compromiso de las partes interesadas y, en el caso que nos ocupa se trata de un informe publicado en diciembre de 2013 desde el punto de vista ético.

El informe se hace eco de la dificultad que supone para los sistemas de salud el cumplimiento al mismo tiempo de unos requisitos esenciales como son lograr un buen acceso a los servicios, reducir los costes y mejorar la calidad de la atención. Así, expone que en un contexto de recursos sanitarios limitados se hace patente la necesidad de un equilibrio entre las expectativas de los diferentes pacientes y una distribución justa de los recursos financiados con fondos públicos que permita proporcionar los mejores resultados para la mayoría personas.

La HIQA publicó en junio de 2012 unas normas nacionales o estándares para la mejora de la seguridad en la atención sanitaria con el objetivo de garantizar la protección de los pacientes. Con ello se proporciona por primera vez un enfoque estratégico para mejorar la seguridad, la calidad y la confianza en los servicios de salud, pero además esos estándares son posteriormente la base para la concesión de licencias de todos los centros de salud en Irlanda. Entre estos estándares se incluye que los usuarios tengan un acceso equitativo a los servicios de salud, en función de su necesidad e independientemente de factores como su edad, género o ubicación geográfica. Asimismo, los servicios prestados deben estar en línea con la mejor evidencia disponible para lograr los mejores resultados para los pacientes, garantizando que el paciente correcto recibe el tratamiento requerido en el momento adecuado.

No hay un conjunto claro de principios éticos o herramientas analíticas para determinar cómo asignar recursos limitados y para garantizar el acceso equitativo a un sistema que ofrece el máximo beneficio de la salud con los recursos disponibles. Sin embargo, han de tenerse en cuenta una serie de consideraciones éticas incluyendo la equidad y el respeto por la autonomía, en respuesta a las necesidades individuales y beneficiando a la población en general. Uno de los marcos más utilizados en la toma de decisiones en el cuidado de la salud está basado en el Informe Belmont, y así Beauchamp y Childress describen los denominados cuatro principios universales de la Bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Daniels y Sabin han propuesto otros cuatro principios para su consideración al establecer prioridades en lo relacionado con el cuidado de la salud a fin de proporcionar una actuación razonable: transparencia, relevancia, un proceso de apelación y un mecanismo de desafío y controversia. Por su parte, el modelo de evaluación de tecnologías sanitarias desarrollado por la Comisión Europea (EUnetHTA) aplica algunos de estos principios en determinar las cuestiones éticas relacionadas con una intervención médica o quirúrgica. Estos principios, y el modelo de EUnetHTA, se consideran en este informe con respecto a las repercusiones éticas de la determinación de los umbrales de atención de los irlandeses en el sistema de salud. Debemos tener en cuenta que en Irlanda existe un Sistema de Servicio Nacional de Salud, financiado a través de impuestos como en España, pero con la existencia de copago en todos los servicios sanitarios, es decir, no sólo para los fármacos con receta, sino también en los servicios de atención primaria, especializada, ingreso hospitalario y urgencias.

En las diferentes secciones del informe se discuten en detalle los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, así como aquellos que sustentan una actuación razonable, y del mismo modo se documentan cuestiones éticas relacionadas específicamente con procedimientos particulares, como por ejemplo la necesidad de una visión holística respecto a la importancia de medir el efecto de una catarata en el estilo de vida de un paciente y no en la agudeza visual por sí sola, respecto a la evaluación de tecnologías sanitarias en la cirugía de cataratas. Así, determinan que en el sistema de salud actual de Irlanda no está claro si la distribución del cuidado de la salud es equitativo, si aquellos que necesitan tratamiento lo están recibiendo, y si los que más lo necesitan están recibiendo primero, y concluyen que la introducción de umbrales debe garantizar un acceso más transparente y equitativo.

Los umbrales de derivación clínica o tratamiento pueden ser considerados como racionamiento de la atención sanitaria, aunque según el informe por sí mismo no debe ser considerado inmoral y hay que verlo como una parte inevitable de cualquier sistema de salud. De este modo, la pregunta que ha de plantearse es si se organizan los mecanismos de distribución de manera adecuada para promover un acceso justo y equitativo. Por ejemplo, existe racionamiento de la atención sanitaria en Irlanda a través de las listas de espera, aunque la transposición a la legislación irlandesa de la directiva sobre la asistencia sanitaria transfronteriza puede cambiar significativamente esta situación ya que ciertos pacientes, con posibilidad para ello, pueden acelerar su acceso a la atención al viajar a otro país de la UE con la capacidad disponible.

En conclusión, el presupuesto de salud es limitado, sin embargo se hace patente la necesidad de otros mecanismos que garanticen el acceso justo y equitativo a la atención sanitaria. El uso de criterios basados en la evidencia, con umbrales transparentes basados en la necesidad clínica y desarrollados tras consultar con todas las partes interesadas, deberían ayudar a reducir la variabilidad en los patrones de derivación y de tratamiento, asegurando un acceso más equitativo y adecuado a la atención requerida sobre la base de la necesidad clínica. Finalmente, si se implementan los umbrales de derivación clínica y tratamiento, es imperativo que los problemas de acceso a los servicios especializados implicados se mejoren y que haya oportunidad de revisar las decisiones a la luz de nuevas evidencias o circunstancias para garantizar la buena gestión de dichos mecanismos.


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