Editorial

2/11/2017

Elvira Muslera Canclini

Responsable de la Oficina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Principado de Asturias (OETSPA)

Partamos de dos conceptos –el uso adecuado de pruebas diagnósticas y terapéuticas y la variabilidad de la práctica clínica- distintos, pero complementarios. Según relatan Martín S. et al (2015), los estudios de Berwick en EE. UU mostraron que el 20-25% de la práctica clínica dominante no suponía ningún beneficio para el paciente. Ya fuera por falta de adopción de sistemas de seguridad de pacientes, prácticas preventivas eficaces, uso excesivo y generalizado de pruebas, intervenciones y/o tratamientos, como por escasez, cuando no ausencia, de coordinación en la prestación de cuidados o por fallos en su ejecución. Pero lo más preocupante sería constatar la afirmación de Graham et al, que el 20-25% de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que se realizan, y no están basadas en evidencias científicas, producirían perjuicios en la salud de los pacientes. En cualquiera de los casos nos encontraríamos en situaciones claras de uso inadecuado de los recursos sanitarios.

El segundo concepto mencionado es la variabilidad de la práctica clínica (VPC), sus causas no están exactamente establecidas, pero varían según tipos de pacientes, servicios y entornos. Las características de los pacientes, su diagnóstico, edad, comorbilidad, gravedad, explicaría la parte legítima de la variabilidad en los estudios de base individual. Pero estas características (Peiró S y Bernal E, 2012) no aclaran por qué pacientes similares reciben tratamientos muy diferentes, y apenas explican la variabilidad entre territorios vecinos con poblaciones epidemiológicamente equivalentes. La hipótesis causal más extendida sugiere que la incertidumbre (entendida como la ausencia de evidencias científicas y/o consenso profesional sobre qué debe hacerse ante una situación concreta) está en la base de las VPC. También se han señalado importantes variaciones en procesos que cuentan con sólidas evidencias científicas, como la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. En estos casos, más que de incertidumbre estaríamos hablando de desconocimiento, los profesionales no conocen las evidencias o, aún conociéndolas, hacen caso omiso de ellas.

Hay diversas estrategias para intentar reducir la VPC. Partiendo de la incertidumbre se asume que el conocimiento sobre la efectividad de las intervenciones médicas contribuiría a homogeneizar los estilos de práctica en torno a las decisiones más adecuadas, reduciendo así la variabilidad en la utilización de servicios.

En este escenario los agentes sanitarios han desarrollado diferentes estrategias para enfrentar el problema de la incertidumbre, tanto desde la política sanitaria (control del volumen de recursos y de la utilización de servicios) como desde la gestión sanitaria desarrollando sistemas de revisión de la adecuación, análisis comparativos de centros, de protocolización de cuidados o procesos completos y de reducción de los costes unitarios mediante el pago por proceso (Peiró S y Bernal E, 2012).

Quizá también, las estrategias del No Hacer, podrían considerarse una herramienta vinculada al uso adecuado de los recursos y a la VPC, ya que éstas, identifican el uso de prácticas de cuidados de salud cuyo valor e impacto es cuestionable con el fin de reducirlas.

Modelos como Do Not Do, que NICE realiza en el Reino Unido o Choosing Wisely, de la ABIM Foundation en Estados Unidos de América, han tenido un gran desarrollo en los últimos años. Este último se extendió a Canadá y a otros 15 países como Australia, Brasil, Alemania, Israel, entre otros.

El Estado español se adhiere a estas iniciativas desarrollando el Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.

Como objetivos secundarios, la estrategia se plantea evitar la yatrogenia secundaria al realizar intervenciones innecesarias; disminuir la variabilidad en la práctica clínica; contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados y contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios.

Son 49 las Sociedades Científicas que participan en España, de las cuales 30 han culminado el proceso de priorización, que se resumen en 135 Recomendaciones de No Hacer (RNH) aprobadas y publicadas.

El proceso de priorización fue largo y riguroso. Las Sociedades participantes escogieron 10 recomendaciones, que fueron entregadas a Guía Salud (organismo responsable de este proceso para el Sistema Nacional de Salud) quién realizó la búsqueda de la evidencia científica de las mismas. En la búsqueda se recogieron 5 recomendaciones más, de forma que quedó un panel de 15 RNH. Este panel es el que se sometió a valoración de un grupo de expertos por cada especialidad mediante el método Delphy. Una vez finalizadas las dos rondas se escogieron las 5 RNH más votadas.

La información aportada por Martín S et al, 2015 en el que el 90% de los directores de Unidad Clínica de un hospital manifestaron su acuerdo con las recomendaciones del do not do de NICE. Un 64% las consideraron útiles o muy útiles, un 52% aplicables, y un 32 y 34% de muy elevada efectividad y eficiencia (respectivamente). No obstante, informaron que el 20% de las consideradas eficientes no se aplicaban.

Es decir que una vez consolidad la evidencia de las recomendaciones el paso siguiente, tan importante como el anterior, es la implementación, es decir los cambios en la práctica clínica que puedan ser verificables en resultados en la asistencia sanitaria y en salud.

¿Cómo se inicia el proyecto de implementación en Asturias? Desde la Oficina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Principado de Asturias (OETSPA) se invitó a las 30 Sociedades que habían finalizado el proceso de priorización a nivel nacional, de ellas 28 respondieron positivamente. Se constituyó el grupo implementador, con las personas elegidas por sus respectivas Sociedades Científicas como representantes. Una de las primeras acciones fue evaluar el grado de difusión y seguimiento de las Recomendaciones del No Hacer (RNH) por parte de los profesionales de nuestra región, a través de una encuesta.

Entre los resultados generales se observó un conocimiento del proyecto de un 50% y 36% a nivel nacional y autonómico, respectivamente. Y un 35% no conocía las recomendaciones de su propia especialidad o las conocía y no las seguía.

También cabe destacar dos aspectos muy relevantes como son la transversalidad, que se refiere a cómo afecta las RNH a las especialidades con las que se relaciona, ya sea porque va dirigida a ella o requiere de la participación activa de esos profesionales. Y las barreras que dificultan, retrasan o impiden la implementación de las recomendaciones.

De la primera se concluye que hay RNH relacionadas con todas las especialidades y ninguna solo con si misma. El rango se encuentra entre todas y cuatro especialidades. Las más repetidas son medicina de familia, medicina interna, urgencias, pediatría y geriatría. Esta circunstancia pone de manifiesto la necesidad impostergable del trabajo interdisciplinar.

De la segunda, las barreras recogidas quizá sea uno de los “hallazgos” más importantes, que sin pretensión de exhaustividad, se identificaron como: presión de otros servicios para confirmar diagnóstico, desconocimiento de los circuitos asistenciales, dificultades organizativas, escasa coordinación entre servicios específicos, dificultades en la disponibilidad de quirófanos, presión asistencial, presión por parte de pacientes, dificultades en la adherencia al tratamiento, dificultades para motivar o enseñar a pacientes, poca formación o falta de actualización de profesionales, rutinas asistenciales que no se revisan, carga asistencial por la gran demanda de pruebas diagnósticas principalmente desde urgencias, práctica de la medicina defensiva, protocolos que no tiene un filtrado previo de especialista, por ejemplo radiología y van a los técnicos de rayos, falta de difusión de las recomendaciones y de protocolos consensuados

Pareciera que, identificadas la transversalidad y las barreras, actuar para que no se haga lo que no es efectivo contribuiría también a un uso más eficiente de los recursos disponibles, es decir hacer lo efectivo en el momento y lugar adecuados.

Bibliografía

Martin S, Miñarro R, Cano P, Aranda JM. Resultados de la aplicabilidad de las «do not do recommendations» del National Institute for Health and Care Excellence en un hospital de alta complejidad. Rev Calidad Asistencial 2015; 30:117-28.

Graham I, Logan J, Harrison M, Straus S, Tetroe J, Caswell W Lost in knowledge translation: time for a map. J Cont Educ Health Prof., 2006; 26: 13-14.


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